Sectie A: Persoonlijke gegevens A1 Reden voor beoordeling A2 Type van palliatief programma A4 Verwachtingen van de cliënt en/of de familie A6 Beoordelingsreferentiedatum A7 Verblijfplaats op het tijdstip van beoordeling A8 Woonsituatie A9 Tijd sinds laatste ziekenhuisverblijf A10 Opmerkingen
Sectie B: Intake en voorgeschiedenis B1 Datum waarop palliatief programma begon B2 Opmerkingen