III. Richtlijnen code 1 bij de Delirium-behandeling-CAP

STAP 1: Diagnosestelling

Bij activering van deze CAP is het mogelijk dat de persoon een delirium vertoont. Een eerste belangrijke stap die bijgevolg moet ondernomen worden is een adequate diagnosestelling. Hiervoor wordt contact opgenomen met de arts. Bespreek samen met de arts de mentale toestand van de cliënt (zie symptomen delirium).

De diagnose berust hoofdzakelijk op een klinische observatie van de 4 sleutelkenmerken van delirium, nl. (1) acuut optreden en wisselend beloop, (2) concentratiestoornis, (3) ongeorganiseerd denken en (4) veranderd bewustzijnsniveau. The “Confusion Assessment Method”, kortweg CAM, is een eenvoudig instrument die deze kenmerken bevat en kan door de arts als diagnostisch instrument gebruikt worden.

STAP 2: Identificeer oorzakelijke factoren

Deze stap is een noodzakelijke stap in het opzetten van een adequate oorzakelijke behandeling. Delirium is steeds een signaal voor een organisch probleem dat urgent kan zijn. Bij ouderen kan dit soms het enige atypische signaal zijn van een belangrijke onderliggende ziekte.

Oorzaken delirium?

Delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking

Plotse stopzetting van langdurig en/of excessief en/of ononderbroken misbruik van alcohol en benzodiazepines

Andere oorzaken:

• Infectie (vb. pneumonie, urineweginfectie) en koorts

• Cardiale ischemie, aritmie

• Neurologische stoornissen (CVA, hersenbloeding, hypoxie t.h.v. hersenen)

• Respiratoire insufficiëntie, anemie, zware hypertensie

• Tumoren

• Metabole stoornissen (hypoglycemie, lever-, nier-, electrolytenstoornissen)

• Hevige pijn

• Urineretentie, constipatie

• Sensorische stoornissen (gehoor, zicht)

• Gebruik multipele medicatie (intoxicatie / recent opgestart of verhoogd)

Bij cliënt met beperkte cognitieve reserve: omgevings- en stressfactoren zoals immobilisatie, gestoord dag-nachtritme, ...

Cliënt in laatste levensfase:

• Pijn / infectie

• Terminale agitatie

• Medicatie (opioïden, psychoactieve medicatie)

• Encephalopathie

• Leverstoornissen

• Metabolische oorzaken: hypercalcemie, hyponatriëmie, hypoglycemie, toegenomen bilirubine en creatinine concentraties

Hoe oorzaken identificeren?

Goede samenwerking en communicatie: verpleegkundige – arts

Observeer en rapporteer:

• Veranderingen in vitale parameters

• Bloeddruk: hypo- of hypertensie

• Temperatuur: < 35°C OF > 38°C

• Pols: < 60 OF > 100 slagen per minuut

• Ademhalingsfrequentie: < 16 OF > 25 ademhalingen per minuut

• Tekenen van infectie

• Koorts

• Wondinfectie: o.a. roodheid, purulente wonde

• Urineweginfectie: o.a. troebele, slecht ruikende urine

• Respiratoire infectie: o.a. dyspneu, hoesten, slijmproductie

• Dehydratatie

• Droge mond, droge huid, constipatie, harde stoelgang, verhoogde urineconcentratie, ingezonken ogen, …

• Aanwezigheid pijn

• Hypo- OF hyperglycemie

• Zuurstofsaturatie < 90%

• Recent valincident

Bijkomende onderzoeken door arts in functie van klinisch beeld:

• Anamnese: duur / verloop aandoening, evaluatie medicatie

• Volledig klinisch onderzoek (inclusief globe vesicale, neurologisch, aanwijzingen hoofdletsels)

• Labo: CRP, ionogram, nier- en leverfunctie, urineonderzoek,…

• Dosage digoxine, vitamines, toxicologie

• Radiologisch: RX-thorax, echo abdomen, bladder scan, CT schedel, ECG,…

Bij cliënt in laatste levensfase:

• Gebruik geen agressieve of invasieve technieken om oorzaken te identificeren, maar evalueer het geboden comfort

STAP 3: Behandeling

De belangrijkste actie in de behandeling van een delirium is het behandelen van de onderliggende oorzaken. Gelijktijdig aan de identificatie en behandeling van de oorzakelijke factor(en), dient een symptomatische behandeling opgestart te worden. Bijkomend kunnen ondersteunende maatregelen getroffen worden. Toch dient er bij de behandeling nog een onderscheid gemaakt te worden tussen delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking en delirium t.g.v. andere oorzaken:

1. Behandeling delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking

De cliënt wordt best opgenomen in het ziekenhuis. Deze opname is noodzakelijk om hem bij toediening van Thiamine en Tranxene in gecontroleerde omstandigheden te kunnen opvolgen.

2. Behandeling delirium t.g.v. andere oorzaken

Oorzakelijke behandeling afhankelijk van oorzakelijke factor(en) op voorschrift van de arts

• Verminder, vervang of stop schadelijke medicatie

• Behandel dehydratatie, elektrolytenstoornissen

• Dien antibiotica toe bij infectie en zorg voor koortsreductie

• Behandel urineretentie en constipatie

• Behandel pijn

• Behandel anemie, hypotensie

• …

Symptomatische behandeling (symptoomreductie)

• Bij lichte vormen van delirium (nachtelijke onrust met sufheid overdag) kan een medicamenteuze behandeling opgestart worden. Deze bestaat uit een lage dosis haloperidol (Haldol 1-2mg PO) en wordt binnen de 48 u afgebouwd. Bij onvoldoende effect of bij ernstige psychomotorische onrust en agressief gedrag, dient een ziekenhuisopname overwogen te worden. Ouderen ontwikkelen veelal een hypoactief delirium, wat geen medicamenteuze behandeling vereist. Hierbij kunnen ondersteunende maatregelen toegepast worden.

• Volgende maatregelen kunnen toegepast worden bij alle delirante cliënten:

• Oriënteer de cliënt regelmatig in tijd, plaats en persoon (gebruik van bril of gehoorapparaat, aangepaste lichtsterktes voor dag-nacht, gebruik klok en kalender, …)

• Zorg voor continuïteit door inzet van vaste verpleegkundigen

• Bevorder slaapkwaliteit (dag-nachtritme, met goede nachtrust)

• Benader de cliënt vriendelijk en kalm

• Stel de cliënt gerust bij angst: toestand is tijdelijk

• Bevorder de mobiliteit

• Bevorder bezoek van familie

• Zorg voor een goede vochtinname

• Vermijd zoveel mogelijk het gebruik van fysieke fixatie

• Laat de cliënt zo weinig mogelijk onbewaakt achter bij ernstige agitatie

• Vermijd complicaties: decubitus, val, kwetsuren, …

Delirium in laatste levensfase

• Richt zorgdoelen en -methode op het bereiken van een maximaal comfort voor de cliënt. Er dient een evenwicht nagestreefd te worden tussen de mate van pijncontrole en het gewenst bewustzijnsniveau.

• Oorzakelijke behandeling:

• Bij pijn: verhoog dosis of frequentie van toegediend analgeticum

• Bij delirium veroorzaakt door medicatie: Zorg voor dosisreductie, stopzitting of verandering van de toegediende medicatie. Zorg voor regelmatige herevaluatie van de medicamenteuze behandeling

• Symptomatische behandeling:

• Bij lichte vormen van delirium kan een lage dosis haloperidol voorgeschreven worden (0.5 - 3.0 mg/dag PO)

• Benader de cliënt vriendelijk en kalm

• Vermijd fysieke fixatie

• Bij terminale agitatie kan sedativa toegediend worden wanneer de cliënt te angstig is. Opgelet: zorg voor blijvende verpleegkundige observatie en supervisie

STAP 4: Observeer de mentale toestand en informeer de familie

Opvolging mentale toestand:

Aan de hand van een observatie van de mentale toestand kan het effect van de therapie nagegaan worden. Dit kan systematisch gebeuren door gebruik te maken van observatieschalen zoals de “Delirium Observatie Screening Schaal” (DOSS). Bespreek veranderingen met de arts.

Informeer de familie

• Geef uitleg over de kenmerken van delirium en de mogelijke oorzaken

• Zeg dat de toestand waarin de cliënt zich bevindt tijdelijk is, en kan variëren van enkele uren tot dagen.

• Geef uitleg bij een aantal getroffen maatregelen (kunnen delirium positief beïnvloeden).

• Leg uit hoe ze zelf kunnen helpen:

• Korte zinnen gebruiken

• Oriënterende handelingen treffen (foto’s van gekende personen meebrengen)

• Niet meegaan met de waanideeën van de cliënt

• Gebruik van bril/gehoorapparaat stimuleren (indien cliënt dit nodig heeft)

• Bezoek vertrouwd persoon aanmoedigen

• Bij angst cliënt geruststellen

• Bespreek met de cliënt en familie wat er in de thuissituatie dient te gebeuren wanneer delirium optreedt:

• Geen auto rijden

• Geen apparaten bedienen

• Niet belast worden met de zorg voor anderen

• Laat de cliënt niet alleen (in sommige gevallen)

• Superviseer inname van geneesmiddelen, koken

• Steun de cliënt bij al deze maatregelen