E1. Doorligwonde met hoogste ernstgraad

Bedoeling:

Het vastleggen van het hoogste stadium van een decubitus ulcus (doorligwonde) op gelijk welk deel van het lichaam in de laatste 3 dagen.

Definities:

• Niet wegdrukbare roodheid - Een gebied op de huid is continu rood en dit verdwijnt niet wanneer de druk erop verdwijnt. Er is geen wonde aan de huid. Dit is ook gekend als Graad 1:

• Oppervlakkige beschadiging van de huidlagen of blaarvorming - Gedeeltelijke aantasting van de epidermis (opperhuid), de dermis (lederhuid) of de beide huidlagen. Het letsel of de wonde is oppervlakkig en doet zich voor als een blaar, een schaafwonde, ontvelling, een open blaar of een ondiep gat. Dit is ook gekend als graad 2.

• Huidkraters - De volledige dikte van de huid is verloren, wat het subcutaan weefsel bloot legt en toont zich als een diepe krater met of zonder dat het omliggend weefsel aantast. Dit is ook gekend als graad 3.

• Uitgebreide aantasting en necrose - De volledige dikte van de huid en de subcutane weefsels is verloren, waardoor spieren en botten bloot liggen. Dit is ook bekend als graad 4.

• Graad onbepaald - Het stadium van de decubitus kan niet bepaald worden doordat de zweer (ulcus) met necrotisch weefsel bedekt is.

Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.

Proces:

Raadpleeg de cliënt of de verzorger (bijv. thuishulp, verpleegkundige) over de aanwezigheid van een doorligwonde. Degen die de cliënt helpen met wassen of aankleden zijn in de beste positie om huidachteruitgang te zien. Als een doorligwonde bestaat, kan een verpleegkundige de wonde moeten observeren om het stadium te bepalen. Als je bij de cliënt thuis bent, vraag of hij of zij onderzocht is voor de aanwezigheid van doorligwonden of andere huidproblemen. Als je een gast bent in het huis van de cliënt, kan het moeilijk zijn om de volledige huid van de cliënt te onderzoeken. Bij een cliënt die cognitief intact is, kan informatie bekomen worden zonder een huidonderzoek. Voor een bedlegerig of stoel gebonden cliënt, verricht een huid onderzoek, waarbij extra aandacht wordt gegeven aan de heupen, dijen, achterste, lage rug en hielen. Het is soms moeilijk om de aanwezigheid van een rode plek (graad 1) te detecteren bij cliënten met een donkere huid. Om graad 1 doorligwonden te detecteren, kijk naar: verandering in het aanvoelen van het weefsel in hoge risico gebieden (2) verandering in het uitzicht van de huid in de hoge risico gebieden zoal een sinaasappel uitzicht of een subtiele paarse tint en (3) extreme droge, korstachtige gebieden dat bij nader onderzoek een weefselwonde maskeren.

Codering:

Codeer voor de meest ernstige doorligwonde die aanwezig is

• 0. Geen doorligwonde
• 1. Niet wegdrukbare roodheid
• 2. Oppervlakkige beschadiging van de huidlagen of blaarvorming
• 3. Huidkraters
• 4. Uitgebreide aantasting en necrose
• 5. Graad onbepaald

Attachments