A3. Andere ziektebeelden

Bedoeling:

Identificeren van aandoeningen die een verband hebben met de cliënt zijn of haar huidige ADL status, cognitieve status, stemming en gedrag status, medische behandeling of risico op overlijden. Registreer geen aandoeningen die opgelost zijn of niet langer een effect hebben op de cliënt zijn of haar functioneren.

Proces:

Indien de cliënt recent in een ziekenhuis verbleef, zal het ontslagformulier een lijst bevatten van de diagnoses die van toepassing waren tijdens het ziekenhuisverblijf. Overleg met de cliënt zijn of haar belangrijkste arts of verpleegkundige. De cliënt en zijn of haar familie kunnen ook bevraagd worden. Gebruik de verzamelde informatie indien ze klinische validiteit blijkt te hebben.

Registreer de diagnoses die nog relevant zijn. Geef geen diagnoses weer die niet meer van toepassing zijn.

Codering:

Geef alle diagnoses van de cliënt weer. Het coderingsysteem is de ‘International Classification of Diseases’ (of de versie ICD-9 of ICD-10 gebruikt wordt, is afhankelijk van het land. In de voorbeelden in deze handleiding wordt de ICD-10 gebruikt). Selecteer onder de rubriek met de titel ”ziektecodering”, de meest gepaste code uit de volgende lijst:

• Primaire diagnose/diagnose voor huidig verblijf - Registreer de ziektebeelden die de hoofdreden(en) zijn voor de cliënt zijn of haar deelname in het hospice of palliatieve programma, of de reden waarom de cliënt palliatie vereist. Merk op dat er meer dan een primaire diagnose kan zijn.

• Diagnose aanwezig, ontvangt actieve behandeling - De cliënt krijgt behandeling zoals medicatie, therapie, monitoren van labwerk, vitale tekenen, of andere professionele interventies zoals wondverzorging of afzuiging.

• Diagnose aanwezig maar geen actieve behandeling - De cliënt ontvangt geen behandeling zoals medicatie of therapie. De ziektebeelden wordt gecontroleerd door de klinische staf in de voorziening of thuis.

Schrijf voor elke diagnose die geregistreerd staat, de overeenkomende ICD code in de rechterkolom (wanneer geweten). Refereer tot de registratieafdeling of raadpleeg een handleiding voor de ICD code. Gebruik indien nodig bijkomende lijnen zoals nodig voor andere ziekte diagnoses.