I1. Ziektebeelden

Bedoeling:

Het vastleggen van de aanwezigheid van ziekten en infecties die van belang zijn voor de huidige ADL, cognitie, stemming of gedrag, medische behandelingen, verpleegcontroles of sterfterisico van de cliënt. Over het algemeen zijn deze problemen de drijvende kracht achter het huidige zorgplan. Codeer geen aandoeningen die zijn opgelost of niet langer van invloed zijn op het functioneren of op het zorgplan van de cliënt.

Definities:

SPIEREN EN SKELET

• a. Heupfractuur in de laatste 30 dagen (of sinds laatste beoordeling indien korter dan 30 dagen geleden) – Omvat een heupfractuur die gedurende de laatste 30 dagen (of sinds de laatste beoordeling) heeft plaatsgehad en die nog steeds van belang is voor de huidige toestand, behandelingen, controles, enzovoort. Diagnosen van heupfractuur omvatten ook fracturen van de heupkop, de trochanter en de heupkom.

• b. Andere fractuur in de laatste 30 dagen (of sinds laatste beoordeling indien korter dan 30 dagen geleden) – Elke fractuur (bijv., pols), anders dan die van de heup, door gelijk welke oorzaak , bijv., vanwege een valincident, kanker, enzovoort.

NEUROLOGISCH

• c. Ziekte van Alzheimer – Een degeneratieve en voortschrijdende dementie die gediagnosticeerd wordt door het uitsluiten van andere vormen van dementie en fysiologische redenen voor de dementie.

• d. Dementie anders dan de ziekte van Alzheimer – Omvat diagnosen van Organisch Hersensyndroom (OBS) of Chronisch Hersensyndroom (CBS), seniliteit, seniele dementie, mult-infarct dementie en dementie die verband houdt met neurologische ziekten zoals de ziekte van Pick, de ziekte van Creutzfeld-Jacob, de ziekte van Huntington enzovoort.

• e. Hemiplegie – Verlamming (tijdelijke of blijvende stoornis in voelen, functie, beweging) van beide ledematen aan één kant van het lichaam. Wordt gewoonlijk veroorzaakt door hersenbloeding, hersentrombose, hersenembolie of hersentumor. Om dit te kunnen coderen moet een diagnose van hemiplegie in het cliëntdossier zijn opgenomen.

• f. Multiple sclerosis (MS) – In het gehele centrale zenuwstelsel vindt een afbraak van de myeline-schedes van zenuwuitlopers plaats. Typische symptomen zijn zwakte, slechte lichaamscoördinatie, verlammingen, spraakstoornissen en klachten over het gezichtsvermogen.

• g. Paraplegie – Verlamming (tijdelijke of blijvende stoornis in functie, beweging) van de onderkant van het lichaam, inclusief beide benen.

• h. Ziekte van Parkinson – Een hersenaandoening die gekenmerkt is door beven en stijfheid van spieren en moeite met lopen, bewegingen en lichaamscoördinatie.

• i. Quadriplegie – Verlamming (tijdelijke of blijvende stoornis in voelen, functie, beweging) van alle vier de ledematen en het bovenlichaam.

• j. Beroerte/CVA – Een plotseling barsten of blokkeren van een bloedvat in de hersenen hetgeen een ernstige bloeding of lokale versperring veroorzaakt.

HART OF LONGEN

• k. Aandoening hartkransslagader – Een chronische aandoening die gekenmerkt is door een verdikking en verlies van buigzaamheid van de hartkransslagader; veroorzaakt door afzettingen van “plaque”.

• l. Hartfalen (CHF of Congestive Heart Failure) – Een aandoening waarbij het hart niet al het bloed dat er in komt kan uitpompen. Dit leidt tot een opeenhoping van bloed in de aderen, vocht in lichaamsweefsels en congestie van de longen.

• m. Chronische obstructie van de luchtwegen (COPD) – Een langdurige aandoening die het in- en uitademen van lucht in de longen hindert.

PSYCHIATRISCH

• n. Angst – Een niet-psychotische mentale stoornis. Er zijn vijf types:
  • Veralgemeende angststoornis
  • Obsessief-compulsieve stoornis
  • Paniekstoornis
  • Fobieën
  • Post-traumatische stressstoornis

• o. Bipolair syndroom – Omvat gedocumenteerde klinische diagnosen van manisch-depressiviteit of een bipolaire stoornis. “Bipolair syndroom” is de huidige benaming voor een manisch-depressieve psychose.

• p. Depressie – Een stemmingsstoornis die vaak gekenmerkt is door neerslachtigheid (bijv., zich bedroefd of “leeg” voelen; huilerig lijken), afgenomen vermogen om te denken of zich te concentreren, verlies van belangstelling of plezier in gewoonlijke activiteiten, slapeloosheid of te veel slapen, energieverlies, verandering in eetlust, zich hopeloos, waardeloos of schuldig voelen. Het kan ook gedachten over dood of zelfmoord omvatten.

• q. Schizofrenie – Een gestoordheid die wordt gekenmerkt door wanen, hallucinaties, verwarde spraak, zeer ongeorganiseerd gedrag, wanordelijk denken, vervlakt affect. Deze categorie omvat schizofrenie subtypes (paranoïde, ongeorganiseerd, catatonisch, ongedifferentieerd, residuaal).

INFECTIES

• r. Longontsteking (Pneumonie) – Longontsteking; gewoonlijk van bacteriële of virale oorsprong.

• s. Urineweginfectie in de laatste 30 dagen – Omvat chronische en acute symptomatische infectie(s) in de laatste 30 dagen. Codeer dit item alleen als er ondersteunende informatie en laboratoriumresultaten in het medisch dossier van de cliënt aanwezig zijn.

ANDERE

• t. Kanker – Een kwaadaardig gezwel, veroorzaakt door abnormale en ongecontroleerde celdeling; kan zich naar andere delen van het lichaam verspreiden door het lymfevatensysteem of de bloedsomloop.

• u. Diabetes mellitus – Omvat insuline afhankelijke diabetes mellitus (IDDM) en met een dieet onder controle gehouden diabetes mellitus (NIDDM of AODM).

• v. Cerebral palsy

• w. Septicemie

Proces:

Neem het medisch dossier door. Raadpleeg de behandelend arts of de verpleegkundige als die aanwezig is. Praat met de cliënt en met familieleden en ga de juistheid na van wat ze zeggen tegen de verpleegkundige. Als de verpleegkundige zich niet bewust is van de gemelde aandoening, controleer het dan bij de arts.

Codering:

Leg voor alle diagnosen het beste antwoord vast uit de volgende codes.

• 0. Afwezig
• 1. Primaire diagnose of diagnose voor huidige zorgperiode. De diagnose wordt gebruikt voor het ondersteunen en rechtvaardigen van de gegeven dienstverlening. Er kan meer dan één primaire diagnose zijn.
• 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling. Behandeling kan omvatten: medicatie, therapeutische revalidatie of andere medische of verpleegkundige ingrepen zoals wondzorg, intraveneus toedienen van antibiotica of aspiratie.
• 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd, maar geen actieve behandeling. De cliënt heeft een aandoening waar controles voor plaatsvinden, maar waar geen actieve behandeling voor wordt gegeven.