III. Richtlijnen code 1 bij de Delirium-CAP

Met het oog op een vroegtijdige detectie en een snelle adequate behandeling, zijn verpleegkundige observaties in elk van de hieronder beschreven stappen van groot belang. Verpleegkundigen dienen deze observaties (o.a. symptomen van delirium, bevindingen, …) aan artsen mee te delen. Hoe grondiger die communicatie verloopt en hoe meer ze op feiten gebaseerd is, hoe gemakkelijker het zal zijn om tijdig een geschikte behandelingsmethode uit te werken en zo de negatieve outcomes van delirium te reduceren.

STAP 1: Diagnosestelling

• Bij signalering van deze CAP is het mogelijk dat de cliënt een delirium vertoont. Een eerste belangrijke stap die bijgevolg moet ondernomen worden is een adequate diagnosestelling. Hiervoor wordt contact opgenomen met de arts. Bespreek samen met hem de mentale toestand van de cliënt (zie symptomen delirium).

• De diagnose berust hoofdzakelijk op een klinische observatie van de 4 sleutelkenmerken van delirium, namelijk:
  • acuut optreden en wisselend beloop,
  • concentratiestoornis,
  • ongeorganiseerd denken en
  • veranderd bewustzijnsniveau.
    

The “Confusion Assessment Method”, kortweg CAM, is een eenvoudig instrument dat deze kenmerken bevat en door de arts als diagnostisch instrument gebruikt kan worden.

Top

STAP 2A: Verder onderzoek: depressie, manie, psychose, beginnend dementieel beeld

Top

STAP 3A: Preventie en opvolging mentale toestand

Wanneer delirium niet wordt gediagnostiseerd, dient men zich te richten op preventie. Onderzoek toont aan dat toepassing van preventieve strategieën in staat zijn de ontwikkeling van delirium en zijn geassocieerde complicaties te reduceren. Een aantal stappen dienen ondernomen te worden:

3A.1 Is deze cliënt een risicocliënt

• Cliënt met bestaande cognitieve stoornissen (dementie, depressie, Parkinson), hersenbeschadiging (CVA), voorgeschiedenis van delirium?

• Cliënt met 2 of meer van volgende risicofactoren?
  • Leeftijd ≥ 70 jaar
  • Ernst van ziekte
  • Immobiliteit of verminderd ADL-functioneren
  • Sensorische stoornissen (gehoor, zicht)
  • Alcoholmisbruik en/of langdurig gebruik psychoactieve medicatie
  • Polypharmacie (≥ 5 geneesmiddelen)
  • Dehydratatie en / of malnutritie
  • Chronische multipele aandoeningen
• Risico op delirium verhoogt nog bij gebruik fixatiemiddelen en opname in RVT na langdurig ziekenhuisverblijf.

3A.2 Preventieve maatregelen bij een risicocliënt

Deze maatregelen richten zich op een niet-medicamenteuze aanpak, aangezien er te weinig evidentie bestaat over het effect van medicatie (vb. lage dosis haloperidol).

• Cognitie:
  • Oriënterende maatregelen: gebruik vertrouwde voorwerpen (vb. foto’s gekende personen, wekker), geef regelmatig uitleg aan de cliënt.
  • Bevorderen van continuïteit: inzet vaste verpleegkundigen.
• Visus en gehoor:
  • Screen voor visus- of gehoorproblemen.
  • Controleer correct gebruik van bril of gehoorapparaat.
  • Maak de bril elke dag schoon en zet hem op bij de cliënt.
  • Controleer oor en gehoorgang op oorsmeer.
  • Maak gebruik van nachtlichtjes.
  • Praat traag, duidelijk, in het gezicht- en gehoorsveld van de cliënt.
• Slaap:
  • Bevorder slaapkwaliteit (warme melk, geen cafeïne of diuretica s’ avonds, geen nachtlawaai of fel licht).
  • Activeer overdag zoveel mogelijk slapende cliënten.
• Mobiliteit:
  • Stimuleer de mobiliteit, het zelfstandig uitvoeren van activiteiten.
  • Gebruik geen fysieke fixatie (enkel als laatste toevlucht en indien klinisch verantwoord).
• Vochtbalans/voedingstoestand:
  • Moedig vochtinname aan, biedt voorkeursdrank aan (indien geen tegenindicatie).
  • Plaats drank binnen bereik.
  • Gebruik eventueel voedingssupplementen.
• Pijncontrole:
  • Bevraag /observeer aanwezigheid pijn.
  • Zorg voor adequate pijnstilling in overleg met arts.

3A.3 Observatie van de mentale toestand bij een risicocliënt

• Observatie is noodzakelijk om een delirium vroegtijdig te detecteren. Zo kan een snelle behandeling worden opgestart waardoor de duur en de ernst van het delirium beperkt worden.
• Observeer belangrijke voortekens van een delirium:
  • Slapeloosheid en sufheid overdag, levendige en angstige dromen
  • Rusteloosheid, motorische agitatie, irritatie en angst OF hypoactiviteit met passief en teruggetrokken gedrag
  • Voorbijgaande hallucinaties en wanen, in eerste instantie waar te nemen als achterdocht
  • Lichte desoriëntatie
  • Moeilijkheid met begrijpen wat gebeurt en gezegd wordt
  • Verhoogde gevoeligheid voor prikkels (licht, geluid)
• Gebruik observatieschalen om de mentale toestand van risicocliënten systematisch te observeren, zoals onder andere de "Delirium Observatie Screening Schaal (DOSS)". Hieruit kan blijken dat de cliënt waarschijnlijk delirant is. Ga dan terug naar STAP 1: Diagnosestelling.

Top

STAP 2B: Identificeer oorzakelijke factoren

• Deze stap is een noodzakelijke stap in het opzetten van een adequate oorzakelijke behandeling. Delirium is steeds een signaal voor een organisch probleem dat vrij urgent kan zijn. Bij ouderen kan dit soms het enige atypische signaal zijn van een belangrijke onderliggende ziekte.
• Oorzaken delirium?
  • Delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking:
    • Plotse stopzetting van langdurig en/of excessief en/of ononderbroken misbruik van alcohol en benzodiazepines.
  • Andere oorzaken:
    • Infectie (vb. pneumonie, urineweginfectie) en koorts
    • Cardiale ischemie, aritmie
    • Neurologische stoornissen (CVA, hersenbloeding, hypoxie t.h.v. hersenen)
    • Respiratoire insufficiëntie, anemie, zware hypertensie
    • Tumoren
    • Metabole stoornissen (hypoglycemie, lever-, nier-, electrolytenstoornissen)
    • Hevige pijn
    • Urineretentie, constipatie
    • Sensorische stoornissen (gehoor, zicht)
    • Gebruik multipele medicatie (intoxicatie / recent opgestart of verhoogd)
  • Bij cliënt met beperkte cognitieve reserve: omgevings- en stressfactoren zoals immobilisatie, gestoord dag-nachtritme, ...
  • Cliënt in laatste levensfase:
    • Pijn / infectie
    • Terminale agitatie
    • Medicatie (opioïden, psychoactieve medicatie)
    • Encephalopathie
    • Leverstoornissen
    • Metabolische oorzaken: hypercalcemie, hyponatriëmie, hypoglycemie, toegenomen bilirubine en creatinine concentraties
• Hoe oorzaken identificeren?
  • Goede samenwerking en communicatie: verpleegkundige – arts
  • Observeer en rapporteer:
    • Veranderingen in vitale parameters:
      • Bloeddruk: hypo- of hypertensie
      • Temperatuur: < 35°C OF > 38°C
      • Pols: < 60 OF > 100 slagen per minuut
      • Ademhalingsfrequentie: < 16 OF > 25 ademhalingen per minuut
    • Tekenen van infectie:
      • Koorts
      • Wondinfectie: o.a. roodheid, purulente wonde
      • Urineweginfectie: o.a. troebele, slecht ruikende urine
      • Respiratoire infectie: o.a. dyspneu, hoesten, slijmproductie
    • Dehydratatie:
      • Droge mond, droge huid, constipatie, harde stoelgang, verhoogde urineconcentratie, ingezonken ogen, …
    • Aanwezigheid pijn
    • Hypo- OF hyperglycemie
    • Zuurstofsaturatie < 90
    • Recente val
  • Bijkomende onderzoeken door arts in functie van klinisch beeld:
    • Anamnese: duur / verloop aandoening, evaluatie medicatie
    • Volledig klinisch onderzoek (inclusief globe vesicale, neurologisch, aanwijzingen hoofdletsels)
    • Labo: CRP, ionogram, nier- en leverfunctie, urineonderzoek,…
    • Dosage digoxine, vitamines, toxicologie
    • Radiologisch: RX-thorax, echo abdomen, bladder scan, CT schedel, ECG,…
  • Bij patiënt in laatste levensfase:
    • Gebruik geen agressieve of invasieve technieken om oorzaken te identificeren, maar evaluatie van geboden comfort.

Top

STAP 3B: Behandeling

• De belangrijkste actie in de behandeling van een delirium is het behandelen van de onderliggende oorzaken. Gelijktijdig aan de identificatie en behandeling van de oorzakelijke factor(en), dient een symptomatische behandeling opgestart te worden. Bijkomend kunnen ondersteunende maatregelen getroffen worden.
• Toch dient er bij de behandeling nog een onderscheid gemaakt te worden tussen delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking en delirium t.g.v. andere oorzaken.

3B.1 Behandeling delirium t.g.v. alcohol of benzodiazepine onttrekking

• De cliënt wordt best opgenomen in het ziekenhuis. Deze opname is noodzakelijk om hem bij toediening van Thiamine en Tranxene in gecontroleerde omstandigheden te kunnen opvolgen.

3B.2 Behandeling delirium t.g.v. andere oorzaken

• Oorzakelijke behandeling afhankelijk van oorzakelijke factor(en) (voorschrift arts):
  • Verminder, vervang of stop schadelijke medicatie.
  • Behandel dehydratatie, elektrolytenstoornissen.
  • Dien antibiotica toe bij infectie en zorg voor koortsreductie.
  • Behandel urineretentie en constipatie.
  • Behandel pijn.
  • Behandel anemie, hypotensie.
  • …
• Symptomatische behandeling (symptoomreductie):
  • Bij lichte vormen van delirium (nachtelijke onrust met sufheid overdag) kan een medicamenteuze behandeling opgestart worden. Deze bestaat uit een lage dosis haloperidol (Haldol 1-2mg PO) en wordt binnen de 48 u afgebouwd. Bij onvoldoende effect of bij ernstige psychomotorische onrust en agressief gedrag, dient een ziekenhuisopname overwogen te worden. Ouderen ontwikkelen veelal een hypoactief delirium, wat geen medicamenteuze behandeling vereist Hierbij kunnen ondersteunende maatregelen toegepast worden.
  • Volgende maatregelen kunnen toegepast worden bij alle delirante cliënten:
    • Oriënteer de cliënt regelmatig in tijd, plaats en persoon (gebruik van bril of gehoorapparaat, aangepaste lichtsterktes voor dag-nacht, gebruik klok en kalender, …).
    • Zorg voor continuïteit: inzet vaste verpleegkundigen.
    • Bevorder slaapkwaliteit (dag-nachtritme, met goede nachtrust).
    • Benader de cliënt vriendelijk en kalm.
    • Stel de cliënt gerust bij angst: toestand is tijdelijk.
    • Bevorder de mobiliteit.
    • Bevorder bezoek van familie.
    • Zorg voor een goede vochtinname.
    • Vermijd zoveel mogelijk het gebruik van fysieke fixatie.
    • Laat de cliënt zo weinig mogelijk onbewaakt achter bij ernstige agitatie.
    • Vermijd complicaties: decubitus, val, kwetsuren, …
• Delirium in laatste levensfase:
  • Richt zorgdoelen en -methode op bereiken van een maximaal comfort voor de cliënt. Er dient een evenwicht tussen de mate van pijncontrole en het gewenst bewustzijnsniveau nagestreefd te worden.
  • Oorzakelijke behandeling:
    • Bij pijn: verhoog dosis of frequentie van toegediend analgeticum.
    • Bij delirium veroorzaakt door medicatie:
      • Zorg voor dosisreductie, stopzetten of verandering toegediende medicatie.
      • Zorg voor regelmatige medicatiereview.
  • Symptomatische behandeling:
    • Bij lichte vormen van delirium kan een lage dosis haloperidol voorgeschreven worden (0.5 - 3.0 mg/dag PO).
    • Benader de cliënt vriendelijk en kalm.
    • Vermijd fysieke fixatie.
    • Bij terminale agitatie kan sedativa toegediend worden wanneer de cliënt te angstig is.
• Opgelet: goede verpleegkundige observatie en supervisie.

Top

STAP 4B: Observeer de mentale toestand en informeer de familie

• Opvolging mentale toestand:
  • Aan de hand van een observatie van de mentale toestand kan het effect van de therapie nagegaan worden. Dit kan systematisch gebeuren door gebruik te maken van observatieschalen zoals de “Delirium Observatie Screening Schaal” (DOSS). Bespreek veranderingen met de arts.

• Informeer de familie:
  • Geef uitleg over de kenmerken van delirium en de mogelijke oorzaken.
  • Zeg dat de toestand waarin de cliënt zich bevindt tijdelijk is, en kan variëren van enkele uren tot dagen.
  • Geef uitleg bij een aantal getroffen maatregelen (kunnen delirium positief beïnvloeden).
  • Leg uit hoe ze zelf kunnen helpen:
    • Korte zinnen gebruiken.
    • Oriënterende handelingen treffen (foto’s van gekende personen meebrengen).
    • Niet meegaan met de waanideeën van de cliënt.
    • Gebruik van bril/gehoorapparaat stimuleren (indien cliënt dit nodig heeft).
    • Bezoek vertrouwd persoon aanmoedigen.
    • Bij angst cliënt geruststellen.
  • Bespreek met de cliënt en familie wat er in de thuissituatie dient te gebeuren wanneer delirium optreedt:
    • Geen auto rijden.
    • Geen apparaten bedienen.
    • Niet belast worden met de zorg voor anderen.
    • Laat de cliënt niet alleen (in sommige gevallen).
    • Superviseer inname van geneesmiddelen, koken.
    • Steun de cliënt bij al deze maatregelen.

Top

Attachments