I1. Ziektebeelden

Bedoeling:

Het doel is om de aanwezigheid van ziektes en/of infecties te documenteren die in verband staan met de huidige ADL-status, de cognitieve status, de gemoedstoestand of het gedrag, de medische behandelingen, verpleegkundige observatie of het risico op overlijden van de cliënt. In het algemeen zijn dat de aandoeningen die het huidige zorgplan voortdrijven. Codeer geen aandoeningen die verdwenen zijn of die niet langer een invloed op het functioneren of het zorgplan van de cliënt hebben. Er zijn twee onderverdelingen: (voorlopige) diagnoses bij opname en diagnoses bij ontslag (einddiagnoses). Ook de ICD-codes kunnen ingevuld worden, maar die worden meestal door een dossierbeheerder geregistreerd.

Procedure:

Praat met de cliënt en bekijk zijn/haar huidig medisch dossier. Raadpleeg het verzorgend personeel en praat met familieleden van de cliënt.

Codering:

Registreer alle aanwezige ziektes en selecteer de correcte ziektecode:

• 1. Primaire diagnose of diagnose voor de huidige opname. De diagnose wordt aangewend om de verleende diensten te ondersteunen en te rechtvaardigen. Het is mogelijk dat de cliënt meer dan één primaire diagnose heeft.
• 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling. De behandeling kan de volgende zaken omvatten: medicatietherapie, therapeutische revalidatie, verpleegkundige observatie en medische of verpleegkundige ingrepen zoals wondzorg, intraveneuze toediening van antibiotica of aspiratie.
• 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd maar geen actieve behandeling. De cliënt heeft een diagnose die opgevolgd wordt, maar wordt daarvoor niet actief behandeld.

Kies voor de kolom “Ziektecodering” het best mogelijke antwoord. Leg in de kolom “ICD” (International Classification of Diseases) de ICD-9-CM of aanverwante code, behorend bij het, in de eerste kolom genoemde, ziektebeeld vast. Raadpleeg indien nodig het medisch dossier of een bevoegd geneesheer voor de codering.

Let op: voeg, bij gebruik van het uitgeprinte beoordelingsinstrument (MDS of Minimum Data Set) en indien nodig, extra lijnen toe of bevestig een extra formulier. Voor de webapplicatie BelRAI wordt in een later stadium van de ontwikkeling een tool voorzien om probleemloos ziektebeelden te selecteren en op te slaan.

ICD-9-CM opzoektabellen voor alle diagnosen zijn hier beschikbaar.

Hieronder volgt een alfabetische lijst van ziekten (met code) die vaak voorkomen bij ouderen in rust- en verzorgingstehuizen.

• Acute cystitis 595.0
• Afasie 784.3
• AIDS 042.0
• Allergieën 995.3
• Alzheimer disease (AD) 331.0
• Amyotrofe laterale sclerose (ALS) 335.2
• Anemie 285.9
• Anorexia 783.0
• Angststoornis 300.0
• Antibioticaresistente infectie 041.9
• Arteriosclerotische hartaandoening (ASHD) 414.0
• Artrose 716.90
• Astma 493.9
• Bell's palsy 351.0
• Beroerte 436
• Bipolaire stoornis 296.8
• Bloedarmoede 285.9
• Cachexie 799.4
• Cataract 366.9
• Cerebro vasculair accident (CVA) 436
• Cervicalgie 723.1
• Chorea van Huntington 333.4
• Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 496
• Chronische bronchitis 491.9
• Chronische hepatitis 571.4
• Coma 780.0
• Conjunctivitis 372.0
• Convulsies 780.3
• Cushing syndroom 255.0
• Decompensatio cordis 428.0
• Decubitus 707.0
• Dehydratatie 276.5
• Dementie verschillend van Alzheimer 290.0
• Depressie 311
• Diabetes mellitus 250.0
• Diabetes retinopathie 362.0
• Dwarslaesie 342.9
• Dyspneu 786.09
• Emfyseem 492.8
• Epilepsie 345.9
• Femurhalsfractuur 820
• Gangreen 785.4
• Gewrichtspijn 719.4
• Glaucoom 365.9
• Hartdecompensatie 428.0
• Hartfalen 428.0
• Hartinfarct 410.9
• Hartritmestoornissen 427.9
• Hemiplegie 342.9
• Hersenbloeding 436
• Hersenletsel 854.0
• Heupfractuur 820
• HIV-infectie 042
• Hoge bloeddruk 401.9
• Hoofdpijn 784.0
• Hypertensie 401.9
• Hyperthyreoïdie 242.9
• Hypotensie 458.9
• Hypothyreoïdie 244.9
• Ischemie 459.9
• Kanker 199.1
• Lage bloeddruk 458.9
• Leverinsufficiëntie 573.8
• Longembolie 415.1
• Lumbago 724.2
• Lupus (SLE) 710.0
• Macula-degeneratie 362.5
• Manisch-depressieve stoornis 296.8
• Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) 041.12
• Multiple sclerose (MS) 340
• Myalgie 729.1
• Myocardinfarct 410.9
• Neuralgie, neuritis 729.2
• Nierinsufficiëntie 586
• Oedeem 782.3
• Osteoporose 733.0
• Overige hart- en vaataandoeningen 429.2
• Paraplegie 344.1
• Parkinson 332
• Pathologische botfractuur 733.1
• Perifere vaatziekte 443.9
• Pneumonie 486
• Quadriplegie 344.0
• Rheuma 729.0
• Rheumatoïde artritis 714.0
• Schizofrenie 295.9
• Sciatica 724.3
• Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) 099.9
• Seniele dementie 290.0
• Sepsis 038.9
• Slaapproblemen 780.5
• Suikerziekte 250.0
• Syncope 780.2
• Tetraplegie 344.0
• Torticolli 723.5
• Transient ischaemic attack (TIA) 435.9
• Trombose 453.4
• Tuberculose (TBC) 011.0
• Urineweginfectie (UWI) 599.0
• Urticaria 708
• Vasculaire dementie 290.4
• Ziekte van Alzheimer 331.0
• Ziekte van Parkinson 332