I1. Ziektebeelden

Bedoeling:

Het doel is om de aanwezigheid van ziektes en/of infecties te documenteren die in verband staan met de huidige ADL-status, de cognitieve status, de gemoedstoestand of het gedrag, de medische behandelingen, verpleegkundige observatie of het risico op overlijden van de cliënt. In het algemeen zijn dat de aandoeningen die het huidige zorgplan voortdrijven. Codeer geen aandoeningen die verdwenen zijn of die niet langer een invloed op het functioneren of het zorgplan van de cliënt hebben. Er zijn twee onderverdelingen: (voorlopige) diagnoses bij opname en diagnoses bij ontslag (einddiagnoses). Ook de ICD-codes kunnen ingevuld worden, maar die worden meestal door een dossierbeheerder geregistreerd.

Procedure:

Praat met de cliënt en bekijk zijn/haar huidig medisch dossier. Raadpleeg het verzorgend personeel en praat met familieleden van de cliënt.

Codering:

Registreer alle aanwezige ziektes en selecteer de correcte ziektecode:

• 1. Primaire diagnose of diagnose voor de huidige opname. De diagnose wordt aangewend om de verleende diensten te ondersteunen en te rechtvaardigen. Het is mogelijk dat de cliënt meer dan één primaire diagnose heeft.
• 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling. De behandeling kan de volgende zaken omvatten: medicatietherapie, therapeutische revalidatie, verpleegkundige observatie en medische of verpleegkundige ingrepen zoals wondzorg, intraveneuze toediening van antibiotica of aspiratie.
• 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd maar geen actieve behandeling. De cliënt heeft een diagnose die opgevolgd wordt, maar wordt daarvoor niet actief behandeld.

Het kan zijn dat de beoordelaar voor het invullen van de ICD-codes (International Classification of Disease) een specialist inzake medische dossiers of medische codering moet raadplegen.