CAP Médication appropriée

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Les modifications associées aux effets du vieillissement affectent la capacité de l’individu de bénéficier des effets positifs des médicaments ou de tolérer les médicaments. Une utilisation inappropriée des médicaments peut être nuisible pour la personne. Les changements liés à l’âge touchent à l’absorption, la distribution, la métabolisation et l’excrétion de bon nombre de médicaments et sont dus à des modifications des organes et cellules, plus particulièrement au niveau rénal et digestif. Ces modifications prédisposent la personne âgée aux effets négatifs de beaucoup de médicaments. Les changements liés à l’âge modifient la composition du corps. Les changements de proportion entre la graisse et l’eau du corps altèrent les effets des médicaments liposolubles. Les individus âgés présentent souvent de multiples maladies chroniques pouvant affecter non seulement la pharmacocinétique des médicaments mais aussi leurs effets pharmacodynamiques. Les personnes âgées présentent un risque particulier d’effets négatifs parce que la plupart d’entre-elles prennent de multiples médications. D’un autre côté, il est prouvé que l’on doit maintenir l’usage de médicaments chez des personnes très âgées aussi longtemps qu’il y a une probabilité de bénéfices significativement supérieure aux risques et qu’il y a une indication rationnelle. Le dosage de chaque médicament doit être approprié et les interactions possibles entre les substances doivent être évaluées. La prescription inappropriée de médicaments aux personnes âgées peut survenir à plusieurs niveaux comme : la prescription de médicaments ne convenant pas aux personnes âgées et fragiles, la combinaison de médicaments qui interagissent les uns avec les autres, des médicaments présentant des dosages trop élevés pour des personnes âgées. Une prescription appropriée passe par un examen des effets de chaque médicament, considérés individuellement et en combinaison les uns avec les autres, mais aussi par un arrêt de la prise du médicament une fois que les indications de son usage n’existent plus ou que les effets bénéfiques du médicament n’excèdent plus largement les risques encourus.

Plusieurs médicaments peuvent être nécessaires et utiles lorsqu’il faut contrôler plusieurs maladies chroniques. De fréquentes hospitalisations, de multiples médecins traitants, ou l’usage non contrôlé de médicaments rendent nécessaires l’examen périodique des médications.

En plus des effets négatifs de chaque médicament, pris isolément, et de la combinaison de 2 ou plus d’entre eux, les effets négatifs des médicaments comportent une variété de manifestations telle que l’aggravation d’une maladie existante, le déclin des capacités cognitives ou fonctionnelles, un impact négatif sur la qualité de vie, aussi bien qu’un recours inutile aux services de soins, avec les coûts corrélatifs.

Déclenchement

GROUPE A RISQUE – HAUTE PRIORITE

Un déclenchement "de haute priorité" concerne les personnes prenant 9 médicaments ou plus et présentant 2 ou plus des conditions listées infra.
Ce groupe à risque inclut 40 % des personnes vivant en institution, 40 % des personnes recevant des soins à domicile, et 5-10 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome.
Ce CAP "Médication appropriée" évalue le caractère approprié de la médication et aide l’évaluateur à identifier les points d’action afin d’éviter les conséquences négatives de la prise en charge pharmaceutique des maladies.

Les deux conditions suivantes doivent être présentes :

• Prendre plus de 9 médicaments
• Présenter 2, ou plus, des symptômes suivants :
  • Douleur de poitrine
  • Vertiges
  • Essoufflement
  • Oedème
  • Santé fragile
  • Détérioration récente de l’état de santé

GROUPE NON A RISQUE

Tous les autres. Note : si un des symptômes suivants se présente, envisager de revoir les prescriptions médicamenteuses :

• Fatigue
• Dépression
• Délire
• Déclin cognitif récent
• Chute
• Nausée
• Hospitalisation récente
• Perte de poids
• Perte de l’appétit
• Non-spécifique, une plainte telle que "Je ne me sens pas bien", ou "Je ne me reconnais pas".

Recommandations à propos du CAP Médication appropriée

Le CAP "médication appropriée" peut être très utile pour évaluer les traitements de la personne. Les groupes à risques sont toutefois les personnes qui prennent plus de 9 médicaments ou qui présentent au moins 2 des facteurs de risque énumérés ci-dessus pour le groupe des personnes "à haut risque". Prescriptions de plusieurs médecins. Il est important de garder à l’esprit qu’il est fréquent que les médicaments de la personne ont souvent été prescrits par plusieurs médecins. De plus, d’autres médicaments notamment des "produits naturels" peuvent être délivrés à la pharmacie sans prescription. Tous les médicaments devraient être administrés selon l’ordonnance du médecin. Le médecin devrait être informé de toute modification du traitement. L’infirmière occupe une place de choix pour observer ou interroger la personne ou son soignant par rapport aux signes et symptômes liés aux médicaments – seuls ou combinés. Quelques uns des effets secondaires les plus fréquents concernent les systèmes suivants : Système nerveux central : par exemple, delirium, problèmes de mémoire, fatigue, dépression, tremblement. Système cardiovasculaire: par exemple, hypotension, vertiges, arythmies. Système gastrointestinal: par exemple, perte d’appétit, perte de poids, constipation, diarrhée, nausées, vomissements, saignements. Système urinaire : par exemple, incontinence, rétention urinaire. Système musculo-squelettique et traumatismes: par exemple, accidents, chutes, fractures, déclin dans le statut fonctionnel. Système pulmonaire: par exemple : sibilances, souffle court. Manifestations cutanées : démangeaisons. Quand on rencontre de tels symptômes, l’hypothèse d’une réaction médicamenteuse devrait être évoquée.

• Les situations suivantes nécessitent une surveillance fréquente et une communication au médecin :
  • Changement récent dans la cognition. (Voir aussi les CAP "Délirium", "Cognition" et "Troubles de l'humeur").
  • Changement récent dans la capacité de fonctionnement (voir aussi CAP AVQ).
  • Perte ou gain de poids (Voir CAP "Nutrition").
  • Changement récent dans la continence (Voir CAP "Incontinence urinaire").
  • Traumatismes récurrents (Voir CAP "Chutes").
  • Hospitalisation.
  • Apparition de nouveaux symptômes.

Certains médicaments qui requièrent une attention particulière sont souvent utilisés (de façon appropriée) chez les personnes âgées. Pour éviter de possibles effets secondaires et interactions, il est nécessaire de revoir les traitements plus souvent. Par exemple, les médicaments suivants nécessitent un contrôle régulier, surtout au début du traitement initial : Anticoagulants comme la warfarine. Diurétiques. Digoxine. Médicaments antihypertenseurs. Certains médicaments devraient être évités si d’autres options sont disponibles. Par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comportent un risque de saignement gastro-intestinal. L’usage de tout médicament psychotrope requiert une indication précise et une surveillance continue. (Voir CAP "Comportement"). Les médicaments qui ont des effets anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques devraient être utilisés à des dosages aussi faibles que possible. De plus, ces médicaments devraient être prescrits pour une période aussi courte que possible. L’objectif de la gestion des traitements médicamenteux est d’atteindre les résultats désirés avec aussi peu de médicaments que possible et aux dosages les plus bas. Mais l’usage de plusieurs médicaments différents est souvent nécessaire.

Un médecin devrait être informé quand un médicament prescrit “si nécessaire” n’a pas dû être utilisé pendant une certaine période. D’autre part, certains symptômes, comme la douleur chez une personne gravement malade peuvent être sous-traités et exigent une augmentation de la dose ou de la fréquence d’administration de différents médicaments (Voir CAP "Douleur").

Les recommandations de prescriptions de médicaments ont souvent été élaborées pour des adultes plus jeunes ne présentant qu’une seule affection chronique. Quand on les utilise chez des personnes plus âgées, avec de nombreuses pathologies, les recommandations devraient être revues soigneusement.

Une stratégie de prescription de médicaments appropriée chez des personnes plus âgées, même ne prenant qu’un seul médicament, et plus particulièrement chez celles qui prennent plusieurs médicaments, est présentée sous la forme de lignes de conduite facilitant le processus d’apprentissage : La prescription de médicaments est basée sur les besoins de la personne, sur ses préférences de traitement et son espérance de vie, indiqués dans son dossier médical. Le bénéfice d’un médicament devrait peser plus lourd que le risque de son utilisation. Toute combinaison de médicaments devrait procurer un bénéfice potentiellement plus important que chacun de ses composants isolément. Dans la plupart des circonstances, un accord avec la personne âgée ou son aidant principal devrait être obtenu au sujet de ses préférences de soins par rapport à l’introduction d’un nouveau médicament ou la durée du traitement. La personne, ou son aidant formel ou informel, devrait avoir des informations au sujet du dosage et du schéma d’administration du médicament, du délai d’attente avant l’apparition des effets espérés et des effets secondaires possibles. Un objectif spécifique mesurable doit exister pour chaque médicament et il devrait y avoir un plan de suivi pour éventuellement changer soit les objectifs, soit le médicament. Chez les personnes âgées, la plupart des médicaments devraient être commencés avec une dose peu élevée et la dose augmentée jusqu’à ce que les effets attendus se manifestent OU que des effets secondaires soient remarqués. "Commencer lentement, avancer lentement". Les effets du médicament (désirés et/ou indésirés) devraient être notés régulièrement par un professionnel de soins compétent. Si un médicament est administré de façon discontinue, l’état de la personne devrait être surveillé et notée dans le dossier en permanence. Beaucoup de médicaments à longue durée d’action, utilisés pour l’anxiété, par exemple, devraient être évités dans la plupart des circonstances. Une erreur de médicaments ou une non adhérence à un traitement prescrit devraient être notifiées au médecin. Une liste de médicaments devrait comporter tous les médicaments prescrits, les médicaments en délivrance libre et toutes les préparations qui bien que non classées comme médicaments peuvent interagir avec les autres médicaments chez certaines personnes. Cette liste devrait être fournie à tous les médecins qui s’occupent de la personne même occasionnellement.

Contacter le médecin si des questions se posent au sujet des médicaments. L’équipe de soins peut informer la personne et/ou son aidant principal au sujet des effets des médicaments et du plan de soins. L’équipe de soignants occupe une position clé pour surveiller tout changement clinique associé à un changement de médicaments. Certaines situations et certains symptômes associés aux médicaments peuvent être détectés par une surveillance systématique. Cela peut être réalisé après une période de temps convenue à l’avance, par exemple, 3, 7 ou 14 jours. Les symptômes devraient être notés en fonction d’un horaire de survenue afin de mieux mettre en évidence une association avec le médicament. De telles surveillances systématiques peuvent aussi suggérer la nécessité d’introduire un nouveau médicament.

Remarque : ce CAP ne prétend pas être un guide complet de la prise en charge médicamenteuse. Un infirmier devrait toujours contacter un médecin s’il y a une indication d’un symptôme associé à un médicament ou un changement dans l’état clinique.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Doshi JA, Schaffer T, Briesacher BA. National Estimates of Medication Use in Nursing Homes: Findings from the 1997 Medicare Current Beneficiary Survey and the 1996 Medical Expenditure Survey. JAGS 2005;53:438–443.

Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, Schroll M, Onder G, Sørbye LW, Wagner C, Reissigová J, Bernabei R.for AdHOC project research group. Potentially Inappropriate Medication Use among Home Care Elderly Patients in Europe. JAMA 2005;293:1348-1358.

Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724.

Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, Seger DL, Shu K, Frederico F, Leape LL, Bates DW. Adverse drug effects in ambulatory care. NEJM 2003;348(16): 1556-64.

Knight EL, Avorn J. Quality indicators for appropriate medication use in vulnerable elders. Ann Intern Med 2001;135(8S)703-710.

Lane CJ, Bronskill SE, Sykora K, Dhalla IA, Anderson GM, Mamdani MM, Gill SS, Gurwitz JH, Rochon PA. Potentially Inappropriate Prescribing in Ontario Community- Dwelling Older Adults and Nursing Home Residents. JAGS 2004; 52:861–866.

McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997; 156:385-391

Monastero R, Palmer K, Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. Heterogeneity in Risk Factors for Cognitive Impairment, No Dementia: Population-Based Longitudinal Study From the Kungsholmen project. AM J Geriatr Psychiatry 2007;15(1):60-69.

Redelmeier DA, Tan SH, Booth GL. The Treatment of unrelated disorders in patients with chronic medical. NEJM 1998;338: 1516-20.

Simon SR, Chan KA. Soumerai SB, Wagner AK, Andrade SE, Feldstein AC, Lafata JE, Davis RL, Gurwitz JH. Potentially Inappropriate Medication Use by Elderly Persons in U.S. Health Maintenance Organizations, 2000–2001. JAGS 2005:53:227–232. Socialstyrelsen. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. Artikelnummer: 2003-110-20.

Zhan C, Sangl J, Bierman AS, et al. Potentially inappropriate medication use in the communitydwelling elderly. JAMA 2001; 286:2823-2829.

Veehof LJG, Stewart RE, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de -Jong B. The development of polypharmacy . A longitudinal study. Family Practice 2000;17:261-7.

Liens Utiles

http://www.gentest.com/human_p450_database/index
http://www.druginfonet.com/faq/
http://www.pharmacy.org/wwwdbs
http://www.janusinfo.org/imcms/servlet/StartDoc