CAP Troubles de l'humeur

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

La dépression ainsi que les autres troubles de l’humeur sont des problèmes fréquents chez les personnes âgées autonomes et en institution. En même temps, la dépression est souvent sous diagnostiquée et sous-traitée chez les aînés qui présentent peu de symptômes. Non traités, les troubles de l’humeur sont invalidants et associés à un taux élevé de mortalité, un déclin fonctionnel et une souffrance évitable pour la personne, la famille et les soignants.

Déclenchement

Il existe 3 niveaux de déclenchement des déclencheurs des CAP du CAP "Troubles de l’humeur", basés sur l’échelle de mesure de dépression (Depression Rating Scale (DRS)). Note – Bien que d’autres items de l’évaluation interRAI puissent aider à une évaluation complémentaire, le DRS est le meilleur indicateur de problèmes actuels ou potentiels de dépression.

Règles de déclenchement du CAP "Troubles de l’humeur" :

• En premier lieu, calculez le score atteint sur l’échelle de dépression (DRS), en additionnant les réponses codées de la personne pour les items suivants (notons que dans la suite interRAI, chaque item est recodé comme suit : 0=0, 1,2=1 et 3=2), créer une échelle graduée de 1 à 14 : la personne a un discours négatif ; est mécontente d’elle-même ou des autres, exprime des peurs irréalistes, des plaintes répétitives sur la santé, des plaintes anxieuses et des inquiétudes ou soucis répétitifs. La personne exprime de la tristesse, du chagrin, présente des expressions faciales soucieuses, pleure, est extrêmement anxieuse. (Note – dans la plupart des applications informatiques la DRS pourra déjà avoir été programmée dans le système.)
• En second lieu, classez la personne dans un des niveaux suivants :

PERSONNES A HAUT RISQUE - SCORE DRS DE 3 OU PLUS

Ce groupe inclut 20 % des personnes en institution, 25 % des bénéficiaires de soins à domicile et 5 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Dans les institutions, 42 % des personnes enclenchées dans ce groupe progresseront dans une période de 90 jours. Le taux d’amélioration en soins à domicile tend à être plus ou moins le même.

PERSONNES A RISQUE MOYEN – SCORE DRS DE 1 OU 2

Ce groupe inclut 30 % des personnes vivant en institution, 25 % des bénéficiaires de soins à domicile, et 5 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. En institution, 25 % des personnes activées dans ce groupe progresseront dans une période de 90 jours. Le taux d’amélioration en soins à domicile est le même, environ 25 %.

PERSONNES POUR LESQUELLES LE CAP N'EST PAS DECLENCHE – SCORE DRS DE 0

Ce groupe inclut 50 % des personnes en institution, 50 % des bénéficiaires de soins à domicile, et 90 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome.

Recommandations

RECAPITULATIF DE L’APPROCHE DE LA PERSONNE AVEC UN TROUBLE DE L’HUMEUR

• Evaluation initiale et stabilisation

Il y a un large spectre de sévérité des troubles de l’humeur, allant de modéré à dangereux pour la vie. Un objectif primordial dans l’évaluation initiale est de déterminer si une personne présente des symptômes d’un trouble de l’humeur sévère qui la place elle-même ou les autres en danger. Les infirmières doivent être capables d’identifier les cas où une personne est à risque ou induit un risque imminent pour elle ou pour les autres et doivent communiquer ces constatations aux professionnels de la santé mentale pour qu’ils puissent intervenir immédiatement pour préserver la sécurité.

• Détermination de la nature du trouble de l’humeur

De nombreux facteurs peuvent précipiter l’apparition d’un trouble de l’humeur : des éléments stressants psychosociaux (comme la perte d’un proche), la rechute d’un problème de santé mentale sous-jacent, les effets secondaires d’un médicament, ou une maladie somatique. Il n’est pas rare qu’une personne présente plusieurs facteurs favorisants. Le choix d’un traitement approprié dépend beaucoup de l’évaluation des facteurs contribuant au problème d’humeur.

• Traitement et suivi

Il existe de nombreux traitements pour la large gamme de troubles de l’humeur. La personne qui reçoit un traitement doit être suivie, de même que le traitement (par exemple, le dosage de médicament) peut avoir besoin d’être ajusté en fonction de la réponse de la personne.

OBSERVATIONS DE L’EVALUATION INITIALE

• La personne présente-t-elle un risque de se mettre en danger elle-même ?
  • S’informer quant aux idées suicidaires.
  • La personne a-t-elle développé un plan de suicide ?
  • La personne a-t-elle tenté de se suicider dans le passé ?
  • La personne a-t-elle fait des actions à risque telles que stocker des pilules, dire au revoir à sa famille, donner ses biens, ou écrire un mot d’adieu ?
  • La personne a-t-elle délibérément essayé de se faire du tort ?
  • La personne a-t-elle refusé de boire ou de manger ? La personne a-t-elle été récemment confrontée à de l’anorexie ou à une perte de poids ? (voir CAP "Déshydratation" et CAP "Nutrition")
  • La personne a-t-elle refusé des médicaments ou d’autres thérapies ?
  • Observer la détérioration du jugement et la conscience de la sécurité (par exemple, la manie peut être accompagnée d’idées grandiloquentes ou d’euphorie, affectant la prise de décision).
• La personne risque-t-elle de causer du tort aux autres ?
  • Observer l’augmentation de la colère, la labilité de l’humeur ou l’agitation.
  • Demander si la personne se sent menacée par les autres ou si elle a l’intention de s’en prendre à quelqu’un d’autre (par exemple, un trouble de l’humeur peut être associé à des pensées illusoires, incluant la paranoïa).
  • Contrôler les armes (par exemple, armes à feu) et les objets pouvant être utilisés comme des armes (couverts, crayons pointus, ciseaux, etc.)
• Définir la large gamme des symptômes de troubles de l’humeur
  • Evaluer les symptômes subjectifs d’un trouble de l’humeur en demandant à la personne si elle se sent déprimée. Noter que même une personne démente peut souvent répondre adéquatement quand on le lui demande.
    • La personne rapporte qu’elle se sent triste ou qu’il n’y a jamais un seul moment de plaisir dans sa vie.
    • La personne rapporte qu’elle n’a aucun intérêt pour les activités courantes ou se plaint d’être trop fatiguée pour y participer. La personne peut rapporter une difficulté croissante à se concentrer dans les activités habituelles.
    • La personne décrit des sentiments de dévalorisation ou de culpabilité (par exemple une personne peut se plaindre d’avoir la sensation d’être devenue un fardeau pour la famille).
    • La personne peut rapporter un appétit diminué ou un changement dans les habitudes alimentaires.
  • Observer les signes objectifs de troubles de l’humeur suivants :
    • La personne affiche une angoisse ou une tristesse.
    • Perturbation du sommeil : difficultés à s’endormir ou sommeil accru. (Il faut tenir un calendrier du sommeil pour détecter un changement d’habitudes)
    • Le niveau d’activité de la personne apparaît ralenti.
    • La personne mange peu et perd du poids (Voir CAP "Nutrition") ou mange plus qu’habituellement.
    • Les signes et symptômes de manie ou de dépression devraient aussi être explorés auprès des personnes dont le CAP "Troubles de l'humeur" est déclenché. Cette information peut être utile à la gestion clinique du trouble, de même elle pourra aider à l’identification d’un trouble dépressif lié à un trouble bipolaire. Examiner les antécédents relatifs aux indicateurs suivants :
      • Une fuite des idées ou de l’euphorie
      • Une augmentation de l’irritabilité
      • Changements d’humeur fréquents
      • Un discours tendu
      • Une diminution marquée du besoin de sommeil
      • De l’agitation ou de l’hyperactivité
  • Essayer de définir depuis quand ces changements objectifs et subjectifs sont présents.
• S’informer auprès de la famille ou des amis de la personne pour savoir s’ils ont observé un changement dans l’humeur.

DETERMINATION DE LA CAUSE DES TROUBLES DE L’HUMEUR

• Examiner la feuille de médicaments de la personne pour le(s) médicament(s) qui peuvent être associés à des changements d’humeur. Toute médication (prescrite ou en délivrance libre) peut causer des changements d’humeur. Demander qu’un pharmacien ou un médecin examine l’ensemble des prescriptions médicamenteuses, électroniquement ou par téléphone, dans l’éventualité ou un examen sur place n’est pas possible. Cette évaluation devrait se centrer sur : 1) des médicaments qui pourraient causer ou exacerber des troubles de l’humeur, et 2) le dosage adéquat des médicaments antidépresseurs prescrits.
  • Y a-t-il un (ou des) nouveau(x) médicament(s) ou un changement de dosage ?
    Examiner le temps écoulé entre le changement et l’apparition des symptômes Voir CAP "Médication appropriée".
    Y a-t-il une médication particulière pouvant être associée à un trouble de l’humeur. Les médicaments des catégories suivantes peuvent être associés à des troubles de l’humeur – par exemple :
    • Corticostéroïdes
    • Médicaments cardiaques
    • Anticholinergiques
    • Anticonvulsifs
    • Médicaments pour le glaucome
    • Antibiotiques
    • Chimiothérapies
    • Analgésiques narcotiques
    • Antipsychotiques
    • Autres médicaments tels que l’Interféron
  • L’arrêt de médicaments particuliers peut être associé à un trouble de l’humeur, tels que, par exemple, les corticostéroïdes ou les antidépresseurs.
    (Noter que de nouveaux médicaments apparaissent régulièrement sur le marché, de même des thérapies alternatives ou des remèdes à base de plantes pouvant affecter, positivement ou négativement, l’humeur.)

• Le développement de troubles de l’humeur est-il associé à un changement de l’état médical de la personne ? Vérifier la présence de :
  • Délirium (état confusionnel aigu). Cela peut imiter la dépression mais peut en être distingué par la présence d’un niveau de fluctuation du niveau de conscience et de détérioration cognitive nouvelle ou aggravée. Voir CAP "Délirium"
  • Infection. Examiner la personne à la recherche de signes d’infection incluant la fièvre, des urines troubles et malodorantes, un essoufflement.
  • La douleur est souvent associée avec la dépression et, dans ces cas, son évaluation et sa prise en charge doivent être considérées Voir CAP "Douleur".
  • Autres exemple d’état médicaux associés avec des troubles de l’humeur : dysfonctionnement de la thyroïde, déshydratation, troubles hormonaux, AVC récent, démence et cancer (voir CAP "Cognition").
  • Penser à consulter un médecin pour diagnostiquer et traiter l’état médical.
• Le développement d’un trouble de l’humeur est-il associé à des changements psychosociaux ?
  • De récents changements dans l’environnement ? (par exemple, déménagement d’un foyer vers un appartement dans un complexe pour séniors ou dans une institution de soins) ?
  • De récents changements dans les relations (par exemple, la maladie ou la perte d’un parent ou d’un ami, le déménagement d’un parent hors de la ville) ?
  • De récents changements dans la perception de la santé (par exemple, la perception d’être sévèrement malade) ?
  • Un changement clinique ou fonctionnel pouvant affecter la dignité de la personne (par exemple apparition récente ou aggravation d’incontinence, déclin de la communication) ?
• Comment a évolué le trouble d’humeur ?
  • Le changement de l’humeur a-t-il été brusque ou progressif ? Note : Les troubles de l’humeur se développent rarement soudainement et un début subit/soudain peut être un indice d’une maladie aiguë ou de delirium.
  • Le changement d’humeur a-t-il été constant, ou l’humeur fluctuait-elle entre des extrêmes ?
• La personne a-t-elle des antécédents de troubles de l’humeur ?
  • Existe-t-il un dossier relatant un traitement des troubles de l’humeur dans le passé ?
  • Le traitement des troubles de l’humeur a-t-il été changé ou interrompu récemment ?
• Dans quelle mesure les symptômes d’anxiété co-existent-ils avec les perturbations de l’humeur ?

Bien qu’ils soient différents, les troubles de l’humeur et l’anxiété peuvent coexister.

TRAITEMENT ET SUIVI

• Réponse au traitement
  • Continuer à contrôler la sécurité
    • Contrôler la présence de pensées suicidaires. Note : chez certaines personnes dépressives, le risque de suicide peut augmenter au début du traitement médicamenteux, lorsque l’énergie de la personne est restaurée.
    • Continuer de suivre les signes de Déshydratation/contrôle des fluides et l’Etat Nutritionnel.
  • Contrôler l’état de l’humeur
    • L’humeur répond-elle au traitement comme prévu ?
    • Il y a-t-il des signes indiquant que la personne est en train de développer un problème d’humeur différent ? Par exemple, une personne avec un trouble bipolaire peut passer à un épisode maniaque lorsqu’elle est traitée pour dépression.
  • Contrôler les effets secondaires lors du début du traitement
    • Des effets secondaires anti cholinergiques (delirium, constipation sévère, sécheresse buccale, rétention urinaire, vision floue).
    • Nouvelle perturbation du sommeil (insomnie, besoin soudain de moins de sommeil ou somnolence durant la journée) ?
    • Hypotension orthostatique ou démarche chancelante ?
    • Confusion (Par exemple, les personnes traitées par électrochoc pour un trouble de l’humeur peuvent connaître une confusion transitoire après le traitement.)
• Besoin d’éducation sur les troubles de l’humeur et leur traitement
  • Quelles sont les attentes de la personne à propos de la psychothérapie ou du soutien psychologique ?
  • Quelles sont les inquiétudes de la personne à propos des effets secondaires des médicaments psychotropes (Voir CAP "Médication appropriée")
  • Quelles sont les attentes de la personne par rapport à la guérison? Par exemple une personne peut ne pas savoir qu’un délai de plusieurs semaines de traitement avec une médication anti dépressive est requis avant l’amélioration des symptômes.
  • La personne est-elle avisée de ce que son traitement demandera une évaluation suivie, une adaptation des dosages des médicaments et parfois leur changement ?
  • La personne est-elle au courant de la poursuite nécessaire du traitement pour prévenir la rechute du trouble du comportement ?
  • Si la personne reçoit des soins à domicile ou est maintenue à domicile moyennant des services, est-elle au courant des programmes communautaires ou des ressources disponibles pour disposer d’informations complémentaires sur les troubles de l’humeur ?
• Assurez-vous que l’équipe, le patient et sa famille sont au courant de la durée planifiée du traitement, du temps d’encadrement nécessaire pour le choix des traitements pour être efficace et des effets secondaires potentiels (Voir CAP "Médication appropriée").

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Alexopoulos GS, Bruce ML, Hull J, Sirey JA, Kakuma T. Clinical determinants of suicidal ideation and behavior in geriatric depression. Archives of General Psychiatry, November, 1999. This article reports the results of a study to determine risk factors for suicide in the elderly and provides a brief review of the epidemiology of suicide in the elderly.

Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill person. Annals of Internal Medicine, 1 February, 2000. This article, prepared for the End-of-Life Care Consensus Panel of the American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, reviews the challenges encountered in the diagnosis and treatment of grief and depression in the terminally ill person. Case examples are used to illustrate points.

Burrows AB, Morris JN, Simon SE, Hirdes JP, Phillips C. Development of a Minimum Data Set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age and Ageing; 2002, 29:165-172.

Satlin A, Murphy KM. Depression. In Morris JN, Lipsitz LA, Murphy KM and Belleville-Taylor P. (Eds). Quality Care in the Nursing Home; St. Louis: Mosby, MO, 1997. This chapter provides an overview of the risk factors, presenting signs and symptoms, and treatment options in depression in the elderly. Particular attention is given to the relationship between dementia and depression.

Clinical Practice Guidelines: American Psychiatric Associations (APA) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder (Revision). American Journal of Psychiatry, April 2000. This guideline provides a detailed general overview of the clinical characteristics of major depression and the treatment options. Flowcharts are used to assist with decision-making. These guidelines are also available at the APA web site: www.psych.org (click on Clinical Resources and then click on Practice Guidelines ). This site includes Patient and Family Guides which would also be useful in training nursing assistants.

APA Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder. American Journal of Psychiatry, December 1994. This guideline uses an approach similar to the depression guideline (see above) for the assessment and management of bipolar disorder.

Depression in Primary Care: Detection and Diagnosis. Vol. 1 Detection and Diagnosis Clinical Practice Guideline #5. AHCPR Publication # 93-0550: April 1993. (Available on line at www.nlm.nih.gov)

Treatment of Major Depression. Vol. 2 Treatment of Major Depression. Clinical Practice Guideline #5. AHCPR Publication #93-0551: April 1993.

Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. NIH Consensus Statement 1991, Nov 4-6: 9(3): 1-27. (Available on line at www.nlm.nih.gov).

Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life: consensus statement update. JAMA. 1997; 278(14): 1186-1190. (Available on line at www.nlm.nih.gov).

Piven MLS. Detection of Depression in the Cognitively Intact Older Adult (research-based protocol). University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core, 10, 1998. Internet access: http://www.nursing.iowa.edu.gnirc