CAP Chutes

Problème - Déclenchement - Recommandations - Opérationalisation - Complément

Problème

La chute se définit comme un changement involontaire de position, où la personne termine son mouvement à un niveau plus bas (par exemple, à terre ou dans un fauteuil). Les chutes constituent une cause principale de morbidité et de mortalité dans la population âgée, et une importante cause de blessures parmi les personnes plus jeunes lorsqu’elles sont fragilisées. Les interventions qui visent les facteurs de risque pour les personnes qui n’ont jamais chuté auparavant se concentrent autour de divers objectifs liés aux chutes. On y retrouve l’exercice physique, l’équilibre, le delirium, les interactions médicamenteuses et de multiples CAP concernent ces problèmes, même si ces CAP ne sont pas nécessairement enclenchés pour ces personnes. Le CAP chutes s’adresse aux groupes de personnes présentant un risque accru, et plus spécifiquement aux personnes qui ont des antécédents de chute.

Le taux de chute dépend de la fragilité de la personne, et variera en fonction de facteurs tels que l’endroit où la personne vit ou de l’aide qu’elle reçoit. Sur une période de 6 mois, les taux de chutes raisonnablement prévisibles dans les différents milieux de vie sont les suivants : 40 % en institution, 35 % pour les bénéficiaires de soins à domicile et de 20 à 30 % pour ceux qui vivent à domicile de façon autonome. Parmi ceux qui ont présenté un épisode de chute, sur une période de 6 mois, le plus souvent cet épisode sera isolé et dans environ 10 % des cas, la chute provoquera des blessures sérieuses, principalement des fractures de la hanche.

Les chutes peuvent être un indicateur du déclin fonctionnel ainsi que de la présence d’autres affections, comme le delirium, une réponse inadéquate à une médication, une déshydratation ou des infections. Ce CAP fournit une approche systématique de l’évaluation de la chute, des stratégies à mettre en œuvre pour prévenir des chutes futures et des suggestions de planning de soins.

Considérations quant à un plan de soins général, pour tout type de population.

Déclenchement

Le déclenchement du CAP "Chutes" concerne deux groupes de personnes, pour lesquels un suivi spécialisé est requis.

PERSONNES A HAUT RISQUE
Déclenchement en cas de risque élevé de chute, se fondant sur l’observation de multiples antécédents de chutes.
Ce groupe comporte environ 7 %9 des personnes résidant en institution, 12 % des bénéficiaires de soins à domicile et 3 % de la population des personnes âgées vivant de manière autonome. En institution, environ 40 % des personnes pour qui ce CAP se déclenche chuteront dans les 90 jours à venir. Ce taux est proche de 65 % dans le groupe des personnes soignées à domicile.

PERSONNES A RISQUE MODERE
Déclenchement en cas de risque modéré de chute future, se fondant sur l’observation d’un antécédent isolé de chute.
Ce groupe comporte environ 15 % des personnes résidant en institution, 15 % des bénéficiaires de soins à domicile et 10 % de la population des personnes âgées vivant de manière autonome. En institution, environ 25 % des personnes pour qui ce CAP se déclenche chuteront dans les 90 jours à venir. Ce taux est proche de 40 % dans le groupe des personnes soignées à domicile.

PERSONNES NON A RISQUE
Pas d’antécédent de chute connu. Ce groupe comporte environ 78 % des résidants en institution, 78 % des personnes soignées à domicile et 83 % de la population des personnes âgées vivant à domicile de façon autonome.

Recommandations

CONSIDERATIONS GENERALES DE PLAN DE SOINS

• La personne a-t-elle été évaluée pour les principales causes de chutes ?
• La présence d’ostéoporose a-t-elle été recherchée ? Le cas échéant, est-elle adéquatement prise en charge ?
• Les mesures de contention devraient être évitées, en tant que stratégies de prévention contre les chutes. Elles ne sont en effet pas associées à une diminution du risque de chute ou de blessures liées aux chutes. La personne peut prétendre au maintien de sa mobilité, même si cela provoque un risque légèrement accru de chutes.
• La personne a-t-elle besoin d’un programme de rééducation à la marche, de musculation, de revalidation de l’équilibre ?
• Un médecin a-t-il examiné les médications en cours, sous l’angle de leur possible effet sur les chutes, en ce, y compris les facteurs intrinsèques favorisant tels que l’équilibre, l’appui, la force physique, les perceptions sensorielles et la cognition ?
• Un traitement des problèmes de tension artérielle (spécialement liée aux changements de posture) et des problèmes cardiaques est-il en place ? Ou un médecin a-t-il évalué les répercussions liées à la pression sanguine ?
• Un médecin a-t-il évalué la possibilité d’une déficience en vitamine D ?

EVALUATION ET PLAN DE SOINS.

Les facteurs de risque de chute courants sont listés infra. Chaque personne chez qui on identifie un risque élevé ou modéré de chute présentera probablement un ou plusieurs des facteurs de risque.

Les facteurs de risque modifiables incluent :

• Réductions des capacités physiques : équilibre, marche, force physique et endurance musculaire
• Problèmes visuels
• Problèmes cognitifs
• Hypotension orthostatique (avec tendance à la syncope)
• Arythmie cardiaque
• Médicaments
• Facteurs environnementaux
• Faible niveau d’activité physique
• Douleurs ostéoarticulaires ou d’autre origine
• Pathologies (en ce compris Parkinson, épilepsie, diabète, alcoolisme, attaque cérébrale, maladies oculaires)
• Déficit en vitamine D

Réaction en cas d’antécédent de chute. Un antécédent de chute est le meilleur indicateur de future chute. Les individus qui ont chuté sont ceux qui présentent le risque de récidive le plus élevé, souvent dans des circonstances similaires. Ceci est particulièrement avéré auprès de personnes qui ont de multiples antécédents de chute. Examinez l’histoire de la personne avec elle-même, sa famille, les prestataires de soins et les données médicales/cliniques. Un examen des 6 derniers mois est suffisant.

• Quelles étaient les circonstances de la chute ?
  • Quand s’est-elle produite – de jour ? de nuit ? heure précise ?
  • A-t-elle causé des blessures ?
  • Où la chute s’est-elle produite ? (dans la chambre, la salle de bain, le living, le couloir, les escaliers, à l’extérieur ?)
  • Quel était le lien avec les médicaments administrés ?
• Le plan de soins a-t-il été revu depuis la chute ? Ces changements demeurent-ils adaptés à la situation actuelle ou le plan de soins doit-il être mis à jour ?

La personne présente-t-elle des restrictions dans ses performances physiques : équilibre, démarche, tonus musculaire et manque de résistance ? Recherchez les indicateurs de trouble de l’équilibre : en station assise, lors du lever, à la marche et lorsque la personne se retourne.

• La personne a-t-elle des difficultés pour le maintien de la station assise ?
• La personne a-t-elle besoin de se balancer ou de l’aide de ses bras pour se relever d’une chaise ?
• La personne a-t-elle des difficultés à maintenir la station debout ?
• La personne a-t-elle des problèmes de démarche (par exemple, démarche chancelante quand elle utilise un matériel d’aide à la marche ou quand elle est aidée par une autre personne, démarche à petits pas) ?
• Une des jambes de la personne semble-t-elle plus courte que l’autre, projetant la personne dans un mouvement de balance quand elle marche ?
• La personne a-t-elle des problèmes articulaires ou musculaires tels que cyphose, affaiblissement des fléchisseurs de la hanche lorsqu’elle est alitée, asymétrie des membres inférieurs ?
• La personne a-t-elle un déficit en vitamine D ?

La personne a-t-elle une maladie neurologique comme la maladie de Parkinson, accompagnée de tremblements ou de rigidité ou un accident vasculaire cérébral avec une hémiplégie ?

La personne a-t-elle des problèmes visuels ? Des déficits du champ visuel, une perception affaiblie de la lumière due à une cataracte ou des lunettes non appropriées, sont particulièrement courants. Examinez le passé de la personne et évaluez les points suivants :

• A-t-on déjà cherché d’éventuels problèmes visuels chez la personne et y a-t-il, le cas échéant, un diagnostic ophtalmologique ? Le plan de soins a-t-il été revu, en conséquence, en termes de soins médicaux et d’adaptation du milieu de vie ? La personne est-elle diabétique ?
• La personne porte-t-elle des lunettes pour d’autres activités que la lecture ? Les lunettes ont-elles été récemment changées pour assurer une correction adéquate ?
• La personne néglige-t-elle les objets situés d’un côté du champ visuel (car elle semble ne pas les voir) ?
• Une luminosité faible du milieu de vie affecte-t-elle les capacités visuelles ?

La personne présente-t-elle une maladie neurologique, comme la maladie de Parkinson, causant des tremblements ou de la rigidité, ou un accident vasculaire avec une faiblesse d’une moitié du corps ?

La personne présente-t-elle une maladie métabolique comme l’alcoolisme ou le diabète (hypoglycémie) ?

• L’état cognitif de la personne est-il dégradé (un des risques les plus importants de chute) ? Examiner le passé de la personne et chercher les éléments suivants :
• La personne présente-t-elle une déficience des performances cognitives, que ce soit dans la mémoire ou dans le processus des décisions de la vie quotidienne ?
• Arrive-t-il à la personne de déambuler ? L’environnement dans lequel elle se déplace est-il sécurisé ?
• La personne surestime-t-elle ses capacités réelles (ou en donne-t-elle l’apparence) ? Considérer que les comportements à risque (rester seul en station debout, sortir seul du lit) résultent souvent de l’apparition d’un besoin inattendu (par exemple, besoin de vomir). S’occuper de ces besoins dans la routine de base (par exemple, lors de la planification de la toilette) peut éviter à la personne d’adopter un comportement à risque. De même, le soignant pourra être amené à investiguer la perception de la personne et la mesure dans laquelle elle accepte ses limites physiques. Un aménagement des risques peut être requis.
• Examiner les médications que la personne prend. Chercher d’éventuels médicaments qui pourraient influencer son niveau de conscience, ses performances cognitives, ses jugements et perceptions sensitives.

Evaluation médicale. La personne souffre-t-elle de problèmes de tension artérielle, d’arythmie ou d’un rythme cardiaque lent ?

• Mesurez la fréquence cardiaque et vérifiez si elle n’est pas trop lente ou irrégulière.
• Mesurez la tension artérielle quand la personne est couchée, assise et en position debout pour détecter une éventuelle hypotension orthostatique (mesurer la tension après chaque changement de position).
• Comparer la tension artérielle avant le déjeuner à celle mesurée 20 minutes après le déjeuner pour vérifier l’hypotension après le repas.
• La personne prend-elle régulièrement des médicaments antipsychotiques, antidépresseurs, anxiolytiques/hypnotiques ou des somnifères ? Les médicaments sont-ils administrés régulièrement ou occasionnellement ? Une prise occasionnelle peut engendrer un risque accru de chute. Si des neuroleptiques sont prescrits, examiner l’évolution du comportement pour vérifier si il y a ou non des effets secondaires.
• Si la personne suit un traitement cardio-vasculaire, un traitement pour la BPCO ou prend des diurétiques, cela la rend peut-être sujette à de l’hypotension

Examen des facteurs environnementaux qui peuvent précipiter une chute

• Chercher les éléments dangereux et s’assurer de la présence de moyens d’aide adaptés, de même que de la présence de structures adéquates (tels que barres de soutien).
• Suggestions de plan de soins pour les facteurs environnementaux :
  • Evaluer l’environnement et fournir à la personne :
    • Un éclairage adéquat, de jour comme de nuit,
    • L’élimination des sources lumineuses éblouissantes,
    • Une hauteur adaptée du lit et des fauteuils,
    • Des barres adaptées, des mains-courantes et des équipements dans la salle de bain,
    • Pas de sol ciré, la pose de bandes antidérapantes,
  • Examiner le corridor, les chambres à coucher et les salles de bain à la recherche d’éventuels obstacles.
  • Les personnes utilisant un fauteuil roulant ou un déambulateur doivent bénéficier d’un espace suffisant pour leur utilisation en toute sécurité. Un rayon de 1,5 mètres à laisser libre pour permettre les manœuvres à l’utilisateur du fauteuil roulant est considéré comme idéal.
  • Vérifier tout changement récent dans l’environnement (par exemple un récent emménagement dans un nouvel habitat). Si la personne a effectué un tel déplacement, a-t-elle été correctement orientée ?
  • La personne peut-elle se rendre aux toilettes sans une aide appropriée (des portes de moins de 90 cm de large peuvent poser problème).
  • Une chaise percée peut-elle être utilisée au chevet du lit, pendant la nuit, plutôt que de laisser aller la personne à la salle-de-bains dans le noir ou lorsqu’elle est à moitié endormie ?
  • Y a-t-il besoin d’un type de siège différent (fauteuil ou fauteuil roulant ) ? L’évaluation par un professionnel peut permettre de déterminer le meilleur siège, par rapport à l’état physique de la personne.
  • Les équipements spécifiques sont-ils utilisés adéquatement ?
  • Le matériel d’assistance est-il en bon état ? Parfois, les personnes utilisent des cannes, des déambulateurs et des fauteuils roulants qui ne sont pas adaptés à leur taille. L’état de la personne a-t-il changé ou y a-t-il une quelconque raison de penser qu’un nouvel équipement est requis ?
    • L’équipement est-il nouveau pour la personne ? La personne a-t-elle besoin d’un entraînement particulier pour apprendre comment et quand l’utiliser et, quelles sont les précautions d’usage à suivre ?
    • Les proches sont-ils conscients du degré d’aide ou de supervision dont la personne a besoin ?
  • Vérifier que la personne porte des chaussures qui lui conviennent parfaitement.

Si la personne est en institution ou en milieu de vie assistée – après une chute, veiller à prendre les mesures destinées à faciliter la prise en charge médicale et, ensuite, examiner les facteurs de risque visés supra pour changer et améliorer le plan de soins. Observations :

• Comparer les données vitales de la personne à celles mesurées habituellement chez elle ; être prêt à faire rapport au médecin des signes vitaux de la personne.
• Préparer un rapport d’incident pour faciliter les procédures.
• Contacter sans délai le médecin si :
  • Des signes vitaux anormaux sont observés,
  • Une suspicion de déshydratation ou d’infection est présente (utiliser les paramètres sanguins si disponibles, autrement évaluer un changement dans le volume des urines ou dans les habitudes liées à l’ingestion de boissons).
  • Un changement dans l’état mental de la personne est relevé.
  • Un changement dans les fonctions motrices ou dans le langage est noté.
  • La personne est incapable de poursuivre ou de reprendre ses activités.
  • La personne présente des blessures.
  • On suspecte que la prise de médicaments ou d’alcool a contribué à la chute.
• Si aucun des signes énumérés ci-dessus n’est présent, alors poursuivre l’évaluation des circonstances de la chute. Recourir aux services d’un pharmacien comme ressource dans cette évaluation, si nécessaire.
  • Examiner les médications de la personne en se concentrant plus particulièrement sur les nouvelles médications, le dosage des médicaments ou de nouvelles combinaisons médicamenteuses. Examiner le délai entre le changement et l’apparition des symptômes.
  • Examiner avec le médecin les résultats des tests de laboratoire.
  • Demander à la personne de décrire la manière dont la chute s’est produite.
  • Evaluer la personne pour éviter un déclin fonctionnel secondairement à la chute. Des blessures, une activité physique réduite ou la crainte d’une récidive de chute peuvent en effet contribuer à un déclin fonctionnel (à voir avec le CAP "AVQ").

Opérationalisation

• CAP 0
  • Consultez les informations spécifiques

• CAP 1
  • Consultez les informations spécifiques

• CAP 2
  • Consultez les informations spécifiques

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Mac Rae, PG, Asplund LA, Schnelle JF, Ouslander JG, Abrahase A, Morris C : A walking program for nursing home persons : Effects on walk endurance, physical activity, mobility, and quality of life. Journal of the American Geriatrics Society: 44: 175-180. 1996.

Lipsitz LA, Burrows A, Kelley-Gagnon M. (1997). In (Eds) : Morris JN, Lipsitz LA, Murphy K, Belleville-Taylor P. Quality Care in the Nursing Home. Maryland: Mosby Lifeline. Note: ce chapitre emmène le lecteur vers une approche pas à pas de l’évaluation des personnes à risque de chute et fournit de nombreuses suggestions de plan de soins.

Ray, WA, Taylor, JA, Meador, KG, Thapa, PB, Brown, AK, Kajihara, HK, Davis, C, Gideon, P, Griffin, MR. A randomized trial of a consultation service to reduce falls in nursing homes. JAMA 278: 557-562, 1997.

Schnelle, JF, Mac Rae, PG, Ouslander JG, Simmons SF, Nitta M: Functional Incidental Training, Mobility Performance, and Incontinence Care with Nursing Home Persons. Journal of the American Geriatrics Society: 43: 1356-1362, 1995.

Society AG, Society G, of AA, On falls Prevention OS. (2001) Guidelines for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatrics Society, May; 49(5): 664-672. Ce manuel d’étude clinique est le plus récent et le plus à jour, il résulte des efforts conjoints de l’American Geriatrics Society, de la British Geriatrics Society et de l’American Association of Orthopedic Surgeons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopedic Surgeons Panel on Fall Prevention : Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons, JAGS, 2001, 49: 664-672.

American Medical Directors Association. Clinical Practice Guidelines; Falls and Fall risk, Columbia, MD, 2nd Edition, 2003.

American Medical Directors Association, Slide Presentation In-service: Clinical Practice Guidelines: Osteoporosis, Falls and Fall Risk, 2004, http://www.amda.com

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