C6. Fréquence des problèmes de santé

Objectif :

Enregistrement de la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement de la personne. Egalement pour déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires de médicaments.

Définition :

RESPIRATOIRE a. Difficulté à tousser et à évacuer les sécrétions — le client rapporte ou a été observé comme étant incapable a) de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques du fait de faiblesse ou de douleur, b) d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche du fait de dysphagie ou de douleur, ou c) d’évacuer les sécrétions de sa trachéotomie du fait de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie ou du fait de la viscosité des crachats. Des efforts pour évacuer les sécrétions peuvent être efficaces ou non. Exemples : un client ayant subi une intervention abdominale peut être incapable de tousser du fait d’une douleur incisionnelle, ou un client comateux peut requérir une aspiration pour évacuer les sécrétions. GASTRO-INTESTINAL b. Reflux acide — régurgitation acide provenant de l’estomac dans la gorge.

c. Ballonnement — par ex., ventre gonflé; se sent extrêmement ballonné; sensation désagréable de gaz intestinaux.

d. Constipation — pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficultés de passage de selles dures.

e. Diarrhée — émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause (par ex., alimentation, infection virale ou bactérienne).

f. Impaction fécale — la présence de selles dures lors d’un toucher rectal. L’impaction fécale peut aussi être présente lorsqu’on voit sur une radiographie abdominale des selles dans le côlon sigmoïde ou plus haut, même avec un toucher rectal normal ou si le dossier clinique indique que le client va à la selle tous les jours.

g. Nausée — sensation désagréable qui accompagne l’éventuelle approche de vomissements.

h. Vomissements — rejet du contenu de l’estomac par la bouche, quelle qu’en soit la cause (par ex., psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe).

PROBLEMES DE SOMMEIL i. Difficultés pour s’endormir ou pour rester endormi; réveil plus tôt que souhaité ; sommeil agité ; sommeil non reposant — par ex., le client: ∙ connaît un intervalle prolongé entre le moment où il essaye de s’endormir et le moment où il s’endort effectivement; ∙ se réveille bien avant son heure de réveil désirée dû à un facteur inhérent à lui-même (excluant les situations où le client a été réveillé par une source externe); ∙ se tourne et se retourne fréquemment pendant son sommeil ou fait des rêves causant du mouvement ou de l’insomnie, etc. de sorte qu’il n’est pas détendu pendant qu’il dort ou qu’il ne se sent pas reposé lorsqu’il est éveillé; ∙ est facilement réveillé pendant qu’il dort par des sons ou des mouvements et connaît une ou plusieurs périodes de réveil après s’être endormi.

j. Trop de sommeil — excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel du client. AUTRES k. Vertige — sensation d’instabilité et de rotation, ou une impression de mouvement de l’environnement; étourdissements.

l. Sécheresse de la bouche — diminution ou manque de salive (xérostomie).

m. Transpiration excessive — sécrétions excessives des glandes sudoripares.

n. Fièvre — élévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.

o. Hallucinations — le client a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).

p. Hoquet — spasme intermittent du diaphragme provoquant le bruit (hic) en raison de vibrations des cordes vocales fermées alors que l’air remplit les poumons.

q. Jaunisse — coloration jaune des tissus et liquides corporels, due à l’accumulation de bilirubine.

r. Crampes musculaires — contraction douloureuse d’un muscle, qui peut être soulagée en étendant le muscle concerné.

s. Œdème périphérique — accumulation excessive de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes (peut être localisé ou généralisé). Inclut tous les types d’œdèmes (par ex., déclive, pulmonaire, prenant le godet). t. Attaques épileptiques — troubles du fonctionnement cérébral caractérisés par des épisodes soudains d’altération de la conscience, de modifications sensorielles, d’activité motrice ou de comportement inapproprié. Peut être localisé ou généralisé.

u. Attaque d’apoplexie — toute perte de fonctions cérébrales due à une interruption partielle ou totale de l’apport sanguin à n’importe quelle partie du cerveau.

v. Spasmes musculaires — contractions simples, rapides, et spasmodiques d’un muscle.

Procédure :

• Questionnez la personne. Elle peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes.
• Demandez à la famille ou aux soignants.
• Reportez-vous au dossier clinique disponible.

Codage :

Codez la présence du problème durant les 3 derniers jours.

• 0. Non présents
• 1. Présents mais pas manifesté durant les 3 derniers jours
• 2. Manifestés 1 des 3 derniers jours
• 3. Manifestés 2 des 3 derniers jours
• 4. Manifestés quotidiennement les 3 derniers jours