A3. Autres diagnostics

Objectif:

Identifier les maladies qui sont reliées à l’état actuel des AVQ du client, son état cognitif, l’état de l’humeur et du comportement, des traitements médicaux, ou le risque de décès. N’incluez pas les affections qui ont déjà été résolues ou qui n’affectent plus le fonctionnement du client

Procédure:

Si le client a récemment été à l’hôpital, le formulaire de sortie énumérera les diagnostics présents lors de l’admission. Consultez le médecin principal du client ou son infirmier spécialisé. Enregistrez les diagnostics qui sont toujours actifs. Vous pouvez aussi consulter le client et sa famille; utilisez les données rassemblées si elles vous semblent cliniquement valables. N’enregistrez pas les diagnostics inactifs.

Codage:

Énumérez tous les diagnostics du client sur les lignes a à f. Le système de codage est la Classification internationale des maladies (l’utilisation de la version CIM-9 ou CIM-10 dépend du pays ; les exemples fournis dans ce guide sont faits conformément à la version CIM-10). Choisissez dans la liste suivante le code le plus approprié et mettez-le dans la colonne “Code Maladie”

• 1. Diagnostic primaire/diagnostic pour l’admission actuelle - Enregistrez le diagnostic qui est (les diagnostics qui sont) la(les) raison(s) principale(s) de l’admission du client à l’hospice ou de sa participation au programme de soins palliatifs, ou la raison pour laquelle le client nécessite des soins palliatifs. Notez qu’il peut y avoir plus qu’un diagnostic principal.

• 2. Diagnostic présent, reçoit traitement actif - Le client reçoit des traitements, par exemple: médicaments, thérapie, monitoring en laboratoire, fonctions vitales, ou d’autres interventions spécialisées comme un soin de plaie ou une aspiration.

• 3. Diagnostic présent, est surveillé mais ne reçoit pas de traitement actif - Le client ne reçoit pas de traitements comme des médicaments ou une thérapie. Le diagnostic est surveillé à l’institution ou à la maison par le personnel clinique.

Pour chaque diagnostic mentionné sur les lignes a à f, marquez le code CIM correspondant (si connu) dans la colonne de droite. Consultez le service de gestion des dossiers ou un manuel afin d’obtenir les bons codes CIM. Si nécessaire, utilisez des lignes supplémentaires pour ajouter d’autres diagnostics.