I1. Sélection de diagnostics médicaux

SECTION I Diagnostics médicaux, Question 1
InterRAI LTCF Belgique

Objectif :

Identifier la présence de maladies susceptibles d’influer sur les AVQ, les fonctions cognitives, l’humeur ou le comportement de la personne, les traitements médicaux, la surveillance infirmière ou le risque de décès. En général, ces affections conditionnent le plan de soins dont a besoin la personne. Cela ne comprend pas les maladies qui ont été guéries ou qui n’affectent plus l’état fonctionnel de la personne ou le plan de soins.

Définitions :

MUSCULO-SQUELETTIQUE

• a. Fracture de hanche durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 jours) - comprend toute fracture quelle qu’en soit la date durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation), dans la mesure où elle est en relation avec l’état actuel de la personne, les traitements, la surveillance, etc. Le diagnostic de fracture de hanche inclut tout type de fracture du col du fémur, y compris les fractures du trochanter ou sous-capitales.
• b. Autre fracture durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 jours) – toute fracture autre qu’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (par exemple : poignet) due à n'importe quel problème (par exemple : chute, fragilité osseuse, conséquence d’un cancer, etc).

NEUROLOGIQUE

• c. Maladie d’Alzheimer - démence dégénérative et évolutive, diagnostiquée par l'exclusion d’autres démences et de raisons physiologiques d’une démence.
• d. Démence autre que la maladie d’Alzheimer - comprend les diagnostics de syndrome de déficit cérébral organique ou de déficit cérébral chronique, sénilité, démence sénile, démence par infarctus cérébraux multiples et les démences associées à des maladies neurologiques autres que la maladie d’Alzheimer (par exemple : maladie de Pick, de Creutzfeld-Jakob, chorée de Huntington, etc).
• e. Hémiplégie - paralysie (déficience permanente ou temporaire du fonctionnement, de la mobilité, de la sensation) d’une moitié du corps, habituellement due à une hémorragie, une thrombose, une embolie ou une tumeur cérébrale. Pour coder cet item, le diagnostic d’hémiplégie doit apparaître dans le dossier clinique.
• f. Sclérose en plaques (SEP) - maladie démyélinisante du système nerveux central. Les signes les plus typiques sont une faiblesse musculaire, une incoordination, des paresthésies, des troubles du langage et des troubles visuels.
• g. Paraplégie - (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité, de la sensation) de la moitié inférieure du corps incluant les deux membres inférieurs.
• h. Maladie de Parkinson – maladie cérébrale caractérisée par l’existence d’un tremblement, d’une rigidité musculaire, de difficultés dans la mobilité, la marche et la coordination.
• i. Quadriplégie/tétraplégie - (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité, de la sensation) des 4 membres et du tronc.
• j. Attaque cérébrale/Accident Vasculaire Cérébral (AVC) rupture soudaine ou thrombose d’un vaisseau sanguin intra-cérébral causant de sérieuses lésions cérébrales.

CARDIO-RESPIRATOIRE

• k. Maladie coronarienne - état chronique caractérisé par un épaississement et une perte d’élasticité des artères coronaires causés par les dépôts de plaques d'athérome ou un spasme vasculaire.
• l. Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) – Tout trouble de longue durée qui gène la circulation de l'air dans et hors des poumons.
• m. Insuffisance cardiaque – état dans lequel le coeur ne peut expulser tout le sang qu’il contient, ce qui conduit à une accumulation de sang dans les vaisseaux, une rétention d’eau et une congestion pulmonaire.

PSYCHIATRIQUE

• n. Anxiété – trouble mental non psychotique. Il en existe de cinq types :
  • Anxiété généralisée
  • Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
  • Trouble panique
  • Phobie
  • Trouble de stress post-traumatique
• o. Trouble bipolaire (psychose maniaco-dépressive) – comprend la reconnaissance du diagnostic clinique de psychose maniaco-dépressive ou de maladie bipolaire.
• p. Dépression – trouble caractérisé par une humeur dépressive (par exemple : la personne se sent triste ou vide, pleure), par une diminution de la capacité à penser ou à se concentrer, une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles, de l'insomnie ou de l'hypersomnie, une perte d’énergie, un changement d’appétit, le sentiment de n’avoir aucun espoir, de ne rien valoir ou un sentiment de culpabilité. Cela peut inclure des idées de mort ou de suicide.
• q. Schizophrénie (et autre psychose)– trouble caractérisé par des hallucinations, des idées délirantes, un discours désorganisé, un comportement grossièrement désorganisé, une pensée désorganisée, un émoussement affectif. Cette catégorie inclut les sous-types de schizophrénie (par exemple : paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié, résiduel).

INFECTIONS

• r. Pneumonie - inflammation aiguë du poumon le plus souvent d’origine bactérienne ou virale.
• s. Infection urinaire durant les 30 derniers jours - Comprend les infections aiguës et chroniques symptomatiques au cours des 30 derniers jours. Codez cet item seulement s’il y a, dans le dossier clinique, des preuves de la présence d’une infection et des résultats de laboratoire significatifs.

AUTRES

• t. Cancer – Toute grosseur ou tumeur maligne causée par des divisions cellulaires anormales et incontrôlées qui peut essaimer dans d’autres parties du corps par voie sanguine ou lymphatique.
• u. Diabète de type II – Inclut le diabète sucré insulino-dépendant et le diabète de type gras contrôlé par un régime.

Procédure :

Consultez le dossier clinique. Parlez avec le médecin principal de la personne ou l’infirmière (s’il y a lieu). Parlez avec la personne et les membres de la famille et validez leurs déclarations avec une infirmière diplômée. Si l’infirmière n’est pas au courant des maladies rapportées, vérifiez auprès du médecin.

Codage :

Pour chacun des diagnostics présentés dans les items I1a à I1u, sélectionnez la réponse la plus appropriée parmi les éléments de la liste suivante :

• 0. Maladie absente
• 1. Diagnostic principal/diagnostic pour l'épisode de soins actuel - Un ou plusieurs diagnostic(s) est/sont la principale raison utilisée pour soutenir et justifier la délivrance des services. Il peut y avoir plus qu’un diagnostic principal.
• 2. Diagnostic présent avec traitement actif - Par exemple : médicaments, services de rééducation, surveillance infirmière ou biologique d’un trouble actif, d’une intervention médicale ou d’un soin infirmier tel qu’un soin de plaie, une injection intraveineuse d’antibiotiques ou une aspiration.
• 3. Diagnostic présent suivi mais sans traitement actif - La personne a été diagnostiquée et est surveillée mais aucun traitement actif n’est mis en oeuvre.