CAP Ulcères de pression

L’escarre est une altération dégénérative des tissus causée par une hypoxie résultant d’une vasoconstriction par déformation tissulaire. Cette déformation est causée par une combinaison de forces de pression et de cisaillement. (Defloor T. Universiteit Gent).

Les causes entraînant ces forces de pression ou de cisaillement peuvent avoir :

• une origine accidentelle, liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
• une origine neurologique conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou de la conscience ;
• une origine plurifactorielle d’un patient polypathologique confiné au lit ou au fauteuil.

Ils peuvent être limités à l’épiderme ou impliquer les tissus plus profonds, en allant jusqu’à l’os. Ils sont classés selon leur niveau de profondeur. On les trouve souvent au niveau d’une proéminence osseuse notamment le sacrum, le grand trochanter (partie supérieure du fémur), les talons, …

En l’absence d’ulcère de pression, l’objectif est d’en prévenir l’apparition. Si un ulcère de pression est déjà présent, l’objectif est de le cicatriser ou de le fermer. Même si ces buts ne sont pas toujours atteints des efforts doivent être faits en ce sens.

Selon l’audit réalisé en Belgique en mai 2000 concernant 32291 patients : 21,5% sont à risque mais sans escarre, 8,3% sont à risque avec escarres, 2% ne sont pas à risque mais ont des escarres. 44% des lésions se trouvent au niveau du sacrum, 17% des lésions d’escarres concerne les talons.

Plus la profondeur de l’ulcère est importante, plus longue sera la période de guérison. Le classement par stade (ci-dessous) est utilisé pour décrire la sévérité de la lésion. Attention, il ne s’agit pas d’un ordre chronologique obligatoire ! Chez certains patients une escarre peut commencer par une phlyctène voire même une lésion en profondeur (par ex. une plaque nécrotique au talon). C’est ce que l’on appelle l’effet de cône.

Stade 1 : Rougeur ne disparaissant pas à la pression

Concerne 35% des plaies d’escarres recensées lors de l’audit national belge de 2000. Modification de la peau liée à un phénomène de pression incluant des changements dans un ou plusieurs des éléments suivants : température de la peau,consistance de la peau (ferme ou molle), ou sensation (douleur, démangeaison). L’escarre de stade 1 apparaît comme une zone définie d’érythème persistant. Rougeur persistante pour les personnes à peau claire, zone rouge, bleue ou violacée chez les personnes à peau foncée. Cette zone ne blanchit pas à la pression.

Stade 2 : Phlyctène ou phlyctène ouverte

7% des plaies recensées lors de l’audit national belge de l’an 2000. Altération partielle de la peau impliquant l’épiderme et/ou le derme. L’ulcère superficiel se présente d’un point de vue clinique, comme une abrasion, une desépidermisation, une plaie ouverte ou une phlyctène fermée.

Stade 3 : Escarre superficielle

Concerne 37% des plaies recensées. Altération complète de la peau incluant une lésion ou une nécrose de l’épiderme et du derme, qui peut toucher le fascia sous-jacent mais qui n’atteint pas les tissus situés plus en profondeur. L’escarre se présente comme un cratère avec ou sans atteinte des tissus environnants.

Stade 4 : Escarre en profondeur

21% des plaies recensées lors de l’audit de mai 2000 étaient des escarres profondes. Altération complète de la peau avec nécrose tissulaire étendue et/ou dommages au niveau des muscles, des os ou des structures de soutien (tendons, articulations, capsules). Des fistules peuvent également être associés à un ulcère au stade 4. Les ulcères de ce stade peuvent être liés à l’effet de cône. L’effet de cône est la destruction en profondeur des tissus sous jacents (tendons, muscles) qui précède l’apparition de la plaie en surface ! Le débridement de cette plaie laisse apparaître une cavité profonde. L’effet de cône est lié à une pression forte et prolongée sur les plans profonds qui sont beaucoup plus fragile que la peau.

L’ulcère de pression est source de douleur (voir CAP Douleur) et d’inconfort mais augmente aussi le risque d’infections et donc de contaminations pouvant entraîner une augmentation de la comorbidité et de la mortalité.