CAP Ulcères de pression

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Les ulcères de pression (escarres) sont dus à une pression exercée sur une zone localisée de la peau. Ils peuvent être limités à la peau ou impliquer les tissus plus profonds, en allant jusqu’à l’os. Ils sont classés selon leur niveau de profondeur. On les trouve souvent au niveau d’une proéminence osseuse, notamment le sacrum et le grand trochanter (partie supérieure du fémur).

En l’absence d’ulcère de pression, l’objectif est d’en prévenir l’apparition. Si un ulcère de pression est déjà présent, l’objectif est de le cicatriser ou le fermer. Malheureusement, ces buts ne peuvent pas toujours être atteints, mais des efforts doivent pourtant être faits en ce sens.

Plus la profondeur de l’ulcère est importante, plus longue sera la période de guérison. Si la cicatrisation de ces ulcères n’est pas acquise rapidement, des plaies peuvent survenir nécessitant un traitement long, intense et coûteux. Le classement par stades (ci-dessous) est utilisé pour décrire la sévérité de la lésion de la peau.

Stade 1 : Une modification de la peau liée à un phénomène de pression peut inclure des changements dans un ou plusieurs des éléments suivants : température de la peau (chaleur, froideur), consistance du tissu (ferme ou mou), ou sensation (douleur, démangeaison). L’ulcère apparaît comme une zone définie d’érythème persistant chez les personnes qui ont la peau pâle alors que chez les personnes à peau sombre, il peut apparaître comme une lésion rouge, bleue ou violette.

Stade 2 : Une altération partielle de la peau impliquant l’épiderme et/ou le derme. L’ulcère est superficiel et se présente d’un point de vue clinique comme une abrasion, une plaie ouverte ou un cratère superficiel.

Stade 3 : Une altération complète de la peau incluant un dommage ou une nécrose (mort des cellules) des tissus sous-cutanés mais n’atteignant pas le fascia sous-jacent. L’ulcère se présente cliniquement comme un cratère profond, sans léser les tissus adjacents.

Stade 4 : une altération complète de la peau avec nécrose tissulaire étendue ou dommages au niveau des muscles, des os ou des structures de soutien (tendons, articulations, capsules). Des fistules peuvent également être associées à un ulcère au stade 4.

Stade indéterminé : ulcère que l’on ne peut classer, tel qu’un ulcère couvert avec du tissu nécrotique.

Un ulcère de pression peut engendrer douleur et souffrance mais aussi risque d’infections pour la personne et pour les autres et mortalité. Une personne qui a un ulcère de pression voit son risque de mortalité augmenté par trois.

Déclenchement

Ce GAD identifie trois groupes de personnes « cibles » (à risque) en vue d’un suivi spécialisé. Ces personnes doivent recevoir un suivi approprié, soit pour cicatriser un ulcère de pression existant, soit pour prévenir l’apparition d’ulcères de pression. Ce suivi peut inclure la consultation d’un praticien (médecin ou infirmière) expert dans les soins d’ulcères / de plaies.

La personne a un ulcère de stade 2 ou plus et l’objectif des soins est la cicatrisation. La proportion de personnes ayant de tels ulcères de pression dans tout programme de soins dépend en partie de la vigilance des soignants (de l’équipe) et du respect des mesures de prévention des ulcères de pression.

Dans les « nursing homes » américaines, l’éventail est grand ; certains ont peu de résidants avec un ulcère de stade 2 ou plus, d’autres en ont beaucoup. Il y en a en moyenne environ 10 %, y compris celles qui ont été admises avec un ulcère.

Dans un programme de soins à domicile, de 2 % à 8 % des personnes auront un ulcère de pression de stade 2 ou plus. Parmi les personnes vivant de façon autonome à domicile, cette situation est peu fréquente.

• Conséquences des soins – sur une période de 90 jours, en nursing-home, environ 60% des personnes ayant un ulcère de pression de stade 2 ou plus vont s’améliorer, alors que pour les personnes ayant des soins à domicile, cette proportion est de 45 %.

La personne n’a pas d’ulcère de stade 2 ou plus mais présente un risque d’en développer un. Deux sous-groupes de personnes font partie de cette catégorie.

LA PERSONNE A UN ULCERE DE STADE 1. Au cours d’une période de 90 jours, la proportion des personnes qui vont passer à un stade 2 ou plus varie en fonction du type de prise en charge. Cette proportion est d’environ 4 % tant en « nursing home » qu’à domicile. Il est rare que les personnes âgées vivant de façon autonome à domicile se retrouvent dans ce groupe.

• Conséquences des soins – dans les « nursing home » environ 15 % des personnes du groupe « cible » vont progresser vers un ulcère de stade 2 ou plus au cours des 90 jours suivants ; alors que dans un programme de soins à domicile ils ne sont qu’environ 7 % à décliner. D’autre part, beaucoup de personnes qui ont un ulcère de stade 1 n’en auront plus 90 jours plus tard – environ 67 % des personnes en « nursing home » et 45 % des bénéficiaires à domicile.

LA PERSONNE N’A PAS D’ULCERE DE PRESSION MAIS PRESENTE LES FACTEURS DE RISQUE SUIVANTS. Cela dépend de la mobilité - au lit ou lors des déplacements-, ET si un ou plusieurs des facteurs de risque suivants sont présents : a récemment développé un ulcère de pression, a une sonde à demeure, a un ulcère de stase, ou reçoit des soins de plaie. Environ 4% des personnes en « nursing home », 3 % des bénéficiaires de soins à domicile et moins de 1 % des personnes âgées autonomes font partie de ce groupe à risque.

• Conséquences des soins – environ 15 % des personnes en « nursing home » et 10 % des bénéficiaires de soins à domicile présentant les facteurs de risque cités, vont développer un ulcère de pression au cours des 90 jours suivants.

LA PERSONNE NE FAIT PAS PARTIE D’UN GROUPE « CIBLE ». La personne n’a pas d’ulcère de pression ou de facteur de risque. Ce groupe comprend : 82 % des personnes en « nursing home », 93 % des bénéficiaires de soins à domicile et 90 % des personnes âgées autonomes.

Recommandations

GESTION DE L’ULCERE

Pour tout ulcère présent au moment de l’admission dans un programme, considérez les informations suivantes : sa localisation, sa taille, son stade, la présence et le type de drainage, la présence d’une odeur, l’aspect de la peau environnante. Si c’est possible, prenez une photo de l’ulcère.

Y a-t-il une escarre (tissu noir dévitalisé) ? Y a-t-il du tissu jaune (se détachant) ?

• La consultation d’un médecin ou d’un spécialiste en soins de plaie déterminera comment (et par qui et où) enlever ce tissu ou s’il doit être enlevé. Le choix de débrider pour enlever les tissus morts ou endommagés implique un acte chirurgical et médical.

La plaie semble t elle infectée ?

• S’il y a des raisons de croire que l’ulcère est infecté (telle que la présence d’une odeur immonde, douleur croissante, érythème de la peau environnante, chaleur, présence de matériel purulent (pus)), le médecin ou le spécialiste en soins de plaie optera pour un traitement comprenant :
  • Des antibiotiques
  • Le débridement
  • En cas de lésion chronique, des compresses imbibées d’argent peuvent représenter un meilleur choix car elles diminuent l’apparition de résistance des micro organisme aux antibiotiques.

Y a-t-il un bourgeonnement tissulaire (un tissu rouge « propre » résultant de la formation de nouveaux capillaires et des fibroblastes) ? Il s’agit d’une phase essentielle pour la guérison.

• Vérifiez la lésion régulièrement, lors de chaque soin local et notez si le bourgeonnement est présent et si la plaie est en voie de guérison comme espéré.
• Si la lésion semble s’aggraver, la consultation d’un médecin ou d’un expert en soins de plaie est nécessaire.
• Dès qu’un bourgeonnement tissulaire est présent, l’objectif est de maintenir l’environnement propre, humide. Quelques produits peuvent être utiles :
• Compresses imprégnées de sérum physiologique
• Film polymère et mousses
• Hydrogels
• Hydrocolloïdes
• alginates ou « perles » absorbantes
• Combinaison de produits
• Produits imprégnés d’argent
• Indiquez la profondeur de l’ulcère et mesurez-le au moins une fois par semaine – enregistrez la présence d’un bourgeonnement tissulaire, un tissu mou, une escarre ou tout signe d’infection. Utilisez un outil de contrôle progressif.

Si l’ulcère ne montre pas de signes de cicatrisation, malgré le traitement, envisagez les facteurs d’aggravation suivants.

• Y a-t-il une prolifération bactérienne excessive ? Y a-t-il un exsudat, des tissus nécrotiques ou « mous » dans la plaie, trop de bourgeonnement tissulaire ou une odeur dans le fond de la plaie ? si oui, il faut envisager la consultation d’un expert.
• Y a-t-il une ostéomyélite sous-jacente (infection des os) ? des examens diagnostics complémentaires peuvent être nécessaires.
• Y a-t-il un œdème local qui peut être amélioré par l’élévation d’une jambe ou de la revalidation (si possible) pour favoriser le retour veineux et ainsi améliorer l’apport d’éléments nutritifs ?
• Y a-t-il des conditions de co-morbidité ? Plusieurs maladies aigues et chroniques telles que le diabète, le cancer ou l’usage de stéroïdes peuvent rendre la cicatrisation difficile.
• La personne a-t-elle une maladie au stade terminal ? Envisagez une modification des objectifs de traitement pour envisager un traitement de confort.
• A-t-on instauré un programme de mobilisation de la personne? Ce dernier supprimerait la pression de la lésion et devrait aussi minimiser la pression sur les autres zones à risque.
• La personne a-t-elle besoin de mesures de soulagement des pressions, d’un matelas anti escarre ? Une consultation peut être nécessaire.
• A-t-on évalué l’état nutritionnel? Bien que les données soient limitées, envisagez l’apport de vitamines et de minéraux complémentaires (par exemple, le zinc et la vitamine C). (Voyez le CAP « Nutrition »).
• L’apport de protéines est-il suffisant pour favoriser une cicatrisation ? Généralement on recommande un apport de protéines d’environ 1,25 gramme par kilo s’il n’y a pas de contre indications à ce régime. A-t-on consulté un diététicien ? (voyez le CAP « Nutrition »).
• La personne souffre-t-elle lorsque les pansements sont changés ? Evaluez une infection sous-jacente, l’atteinte des os ou des tissus. (voyez le CAP « Douleur »).
• La personne est-elle déprimée ou frustrée à cause de son ulcère ? Envisagez de prendre l’avis d’un psychologue, si c’est approprié, pour la personne et/ou la famille/ le personnel de soins, en lien avec le plan de soins et son traitement à long terme. (voyez le CAP « Troubles de l'humeur »).

POUR LES PERSONNES QUI RISQUENT DE DEVELOPPER UN ULCERE DE PRESSION, TRAITEZ DE LA MANIERE SUIVANTE

Evaluez les facteurs de risque extrinsèques.

• Pression
  • La personne peut-elle se mobiliser suffisamment pour soulager la pression au niveau des zones ? Dans le cas contraire, un soignant ne doit-il pas mobiliser la personne ?
  • La personne est-elle confinée au lit ou reste-t-elle en chaise pendant de longues périodes ?
  • Le matelas ou le coussin de la chaise sont ils appropriés pour soulager la pression ? Ne peut-on utiliser un matelas ou un coussin de chaise approprié pour soulager la zone de pression ?
  • Si la personne ne peut se mouvoir de manière autonome, a-t-on mis sur pied un programme de mobilisation (par exemple, toutes les deux heures) ?
• Friction et forces de cisaillement
  • La personne glisse-t-elle dans son lit ?
  • La personne qui a besoin d’aide au niveau de la mobilisation dans le lit est-elle tirée plutôt que déplacée ?
• Macération (lésions de la peau due à un excès d’humidité)
• La personne est-elle mouillée en permanence, notamment en cas de transpiration ou d’incontinence fécale ?

Evaluez les facteurs de risque intrinsèques

• Altération de l’état mental
  • Un état confusionnel limite-t-il la mobilité ? (voyez le CAP « Délirium »).
  • Un déficit cognitif limite-t-il la mobilité ? (voyez le CAP « Cognition »).
  • Estimez la cause(s) sous-jacente d’un changement de l’état mental afin de prendre toute mesure possible
• Immobilité (la personne est incapable de changer de position)
  • Est-ce à cause d’une maladie, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, fracture de hanche ?
  • A-t-on optimisé la thérapie physique ou occupationnelle ?
  • L’immobilité est-elle due à d’autres facteurs ?
    • Il faut toujours éviter les mesures de restriction physique à moins que la personne ne présente un sérieux risque de se blesser ou d’être blessée par quelqu’un, et qu’aucun autre moyen de contrôle ne soit possible. (voyez le CAP « Contention physique).
    • Envisagez de réduire la dose ou d’arrêter les médicaments qui limitent la mobilité (par exemple, les psychotropes, les opioïdes). Vérifiez l’ensemble du traitement avec le médecin (infirmière praticienne / assistant) et consultez un pharmacien (voyez le CAP « Médication appropriée »).
  • Incontinence : l’incontinence fécale peut être associée à un ulcère de pression en formation. (Voyez le CAP « Régulation intestinale »).
  • A-t-on essayé de mettre sur pied un programme pour la toilette ?
  • Malnutrition (voyez le CAP « Nutrition »).
  • La personne a-t-elle une maladie concomitante, par exemple, une maladie vasculaire périphérique, un diabète ou toute cause entraînant une perte de sensation, parlez-en avec le médecin ou le soignant approprié ?

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Toront (ON) : Registered Nurses Association of Ontario (RNAO); 2002 Aug. 104p. (70 references)

Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, No. 15. Rockville, MD : US Depertment of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication N).95-0652. Note : Extensive literature review and grading of the evidence regarding treatment.

Brandeis GH, Powell JW. Pressure Ulcers. In : Morris JN, Lipsitz LA, Murphy K, Belleville-Yaylor P (eds). Quality Care in the Nursing Home. St. Louis, MO : Mosby Lifeline; 1997 : 303-314. Note : This chapter provides an overview of pressure ulcers with emphasis for the nursing home person.

Baranoski S, Ayello EA. Wound Care Essentials : Practice Principals. Springhouse, PA : Springhouse 2003. Note : A practical guide to wound care, especially pressure ulcers.

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) http://www.epuap.org/

Folkedahl BA, Frantz RA, Goode C. Treatment of Pressure Ulcers : Research-Based Protocol. The University of Iowa, Gerontological Nursing Interventions Research, Research Dissemination Care. Note : This protocol provides helpful information for assessing and monitoring pressure ulcers and risk factors for development. Internet access : http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_interventions/index.htm

Hess CT. Clinical Guide : Wound Care. Philadelphia : Lippincott, Williams and Wilkins 2004. Note : A practical guide to wound care, especially pressure ulcers.

National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) Tool version 3.0.9/15/98. Note : The PUSH tool is copyrignt by NUPAP. Internet address : http://www.npuap.org

Reddy, R, Sudeeo, SG, Rochon, PA. Preventing Pressure Ulcers : A Systematic Review. JAMA2006;296:974-984.

Supplementary Surface Standards, Terms and Definitions, National Pressure Ulcer Advisory Panel, Version 8/29/2006. Internet address : http://www.npuap.org

Thomas DR. Pressure Ulcers. In : Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB, et al.; ads. Geriatric Medicine, 3rd Ed. New York : Springer, 1997, pp 767-784. Note : General review of the subject of pressure ulcers.