III. Directives en cas de code 2 pour l’EVAL « Contention physique »

ETAPE 1 : Vérifiez les indications avant d’avoir recours au matériel de contention et faites appel à des mesures alternatives

• Cette première étape représente une étape importante, étant donné que les mesures de contention physique représentent, sur le plan médical, social, juridique et déontologique, des mesures de dernier recours. Par ailleurs, l’utilisation du matériel de contention doit tenir compte de la loi relative aux droits du patient (22/08/2002), qui stipule que pour chaque intervention chez un patient majeur, le consentement préalable et libre de la personne informée et capable de décider est exigé. Il n’existe qu’un nombre limité de situations dans lesquelles la contention physique ne peut être évitée provisoirement et constitue donc « la moins mauvaise solution ». C’est le cas lorsque la violence infligée à soi-même ou aux autres ne peut être empêchée d'aucune autre manière et qu'une continuation du traitement ne peut être garantie d'aucune autre manière. Cela signifie que l’utilisation de la contention physique doit toujours être réfléchie.
• Bien souvent, on a recours à la contention physique pour bien d’autres mauvaises indications, sans une bonne évaluation du problème :
  • Antécédents de chutes
  • Problèmes d’orientation
  • Problèmes de comportement
  • Effectifs réduits
  • Routine
  • ...
• C’est la raison pour laquelle il faut d’abord vérifier pourquoi ce patient est immobilisé et développer des mesures par indication qui permettent d’éviter le recours à la contention physique.
• (Mauvaises) indications fréquentes et alternatives possibles :
  • 1. Contention en raison de l’existence d’antécédents de chute ? »
    • Les études démontrent que la contention physique n’est pas efficace dans la prévention des incidents de chute ou de blessures. Les patients âgés immobilisés courent au contraire un risque plus élevé de contusions, d'hématomes et de lésions corporelles graves.
    • Examinez la (les) raison(s) du risque plus élevé d'incidents de chute chez le patient (voir également GAD Chutes). Dressez pour cela une liste des conditions qui chez le patient peuvent conduire à un risque accru et développez pour chacune de ces conditions des méthodes de soins alternatives.
      • Conditions qui demandent une approche sans contention :
        • Présence de facteurs qui laissent supposer qu'un incident de chute peut entraîner des lésions graves : ostéoporose, utilisation d’anticoagulants (cumarine, heparine, aspirine), facture récente du bassin, syncope récente.
        • Présence d’affections fonctionnelles qui laissent supposer qu'un incident de chute pourrait entraîner des lésions graves : graves troubles de la vision, limitations graves dans les activités ordinaires de la vie (concernant le déplacement, le mouvement, la marche).
      • Mesures alternatives à la contention :
        • Soignez les affections sous-jacentes par des exercices de force (amélioration du tonus musculaire), l’aérobic (amélioration de la résistance cardiovasculaire), des exercices de marche et d'équilibre (amélioration de l'équilibre).
        • Equipez l'environnement de vie des dispositifs d'aide nécessaires (le patient ne doit donc pas se déplacer sans assistance).
        • Prévoyez des auxiliaires à la marche adaptés (canne, parc) et d’entraînement en utilisation correcte.
        • Prévoyez des chaussures permanentes et antidérapantes.
        • Placez le lit en position basse.
        • Utilisez des protections du bassin (CAVE : les protections du bassin ne sont recommandées que si une bonne confiance dans la thérapie peut être garantie).
        • Installez le patient à proximité et à vue du poste du personnel infirmier.
        • Contrôlez l'utilisation correcte des lunettes.
        • ...
  • 2. Contention en raison d'une désorientation ? »
    • La contention physique n’est pas recommandée en cas de désorientation. Observez le comportement du patient et faites-en rapport de manière à ce que l'on puisse trouver la cause du problème. Contactez le médecin pour le diagnostic et le traitement. Dans le traitement du problème sous-jacent, la contention peut être évitée.
      • Déterminez si les problèmes d'orientation se produisent suivant un schéma précis :
        • A quels moments de la journée le patient va-t-il errer ?
        • Tenez compte des anciennes habitudes du patient pour découvrir ce qu’il/elle tente éventuellement d’atteindre.
      • Déterminez si les problèmes d'orientation sont un effet secondaire d'une certaine médication.
      • Contrôlez si le patient souffre de sentiments de perte ou d’angoisse de l’inconnu. Ceci est important pour la méthode de traitement. Cette méthode doit dans ce cas inclure des stratégies qui font en sorte que le patient se sente en sécurité, à l’aise et protégé.
      • Contrôlez si le patient souffre de troubles cognitifs irréversibles (voir GAD Delirium) et réagissez de manière appropriée. Appliquez des mesures de soutien :
        • Utilisez des objets familiers (montre, photos, personne de confiance, journal connu).
        • Contrôlez l'utilisation correcte des lunettes et des appareils auditifs.
        • Orientez régulièrement le patient dans le temps - l’espace – les personnes.
    • Mesures alternatives à la contention :
      • Augmentez la surveillance en faisant appel à la famille/des bénévoles.
      • Installez le patient à proximité et à vue du poste du personnel infirmier.
      • Passez un brassard au patient qui referme automatique les portes qu’il approche.
      • Utilisez si nécessaire différentes formes de communication, par exemple l’affichage d’instructions au mur de sorte que le patient ne se perde pas.
      • ...
  • 3. Contention en raison d’un comportement agité ou agressif ? »
    • La contention physique n’est pas efficace dans le traitement de l’agitation (approche médicamenteuse voir GAD Delirium). Au contraire, elle ne fait généralement qu’augmenter l’agitation, l’angoisse et l’agressivité.
    • Observez, analysez le comportement du patient et faites-en rapport. De cette façon, on peut contrôler si le comportement affiché peut être compris et si on peut en trouver la cause. Le traitement du problème sous-jacent et la réponse aux besoins du patient peuvent éviter le recours à la contention. Pour cela, contactez éventuellement le médecin.
      • Contrôlez si un diagnostic psychiatrique a été posé chez le patient :
        • Examinez le schéma de médication du patient. Prend-il/elle les médicaments (appropriés) pour traiter la psychose ou la manie. Contactez le médecin.
      • Contrôlez si le comportement du patient est la conséquence d’une affection subite qui s’est récemment déclarée. Contactez le médecin.
      • Contrôlez si le comportement du patient est la conséquence d’un besoin non satisfait (douleur/inconfort, fatigue, faim, soif, angoisse, ennui,…). Ceci est important pour la méthode de traitement. Celle-ci doit répondre à ce(s) besoin(s).
      • Contrôlez si le comportement du patient a été provoqué par le comportement de défi d’un autre patient.
    • Mesures alternatives à la contention :
      • Identifiez et éliminez tous les facteurs qui peuvent susciter chez ce patient un comportement agressif. Adaptez le schéma de traitement à ses besoins individuels.
      • Approchez le patient de manière calme et tranquille. Une personne adopte souvent le comportement des personnes dans son entourage proche.
      • Ne parlez pas sur un ton élevé, puissant et autoritaire. Cela ne peut qu’irriter davantage le patient.
      • Veillez à ce qu’un seul prestataire de soins intervienne.
      • Réorientez le patient de manière calme, simple, claire et apaisante. Laissez le client exprimer ses émotions calmement.
      • Ne restez pas à proximité d'un patient agressif physiquement et donnez-lui suffisamment d'espace. Il se sentira moins prisonnier. Veillez à ce que personne ne s’approche du patient. Dès que la situation est à nouveau normale, approchez le patient de manière calme et apaisante.
      • Contactez le médecin lorsque le comportement agressif n’a pas été provoqué par les autres. Prenez des mesures de protection du personnel et des autres personnes.
      • Séparez certaines personnes pour éviter les comportements déplacés.
      • Prenez des mesures pour faciliter la continuité des soins.
  • 4. Contention en raison du risque de détachement des sondes urinaires, gastriques, sondes de PEG, … ? »
    • Il vaut d'abord mieux contrôler ce que le client veut dire en retirant l'équipement médical.
    • Mesures alternatives à la contention :
      • En cas de sonde urinaire : habillez le patient d'un pantalon long et prévoyez un sac de jambe de sorte que le patient n'ait pas tendance à tirer sur la sonde.
      • En cas de traitement par perfusion : habillez le patient d'une chemise à manches longues de sorte à couvrir les cathéters éventuels.
      • Donnez au patient un objet qu’il peut tenir en mains.
      • Contrôlez si la famille peut passer du temps avec le patient pour le calmer et surveiller qu’il n'arrache pas le matériel médical.
      • Expliquez si possible l’utilité du traitement au patient.

ETAPE 2 : Initiez le processus de prise de décision [1]

• La décision de procéder à l’utilisation de la contention physique doit toujours être bien réfléchie, de manière à opérer un choix éthique, médical et juridique approprié et justifié. Cela se fait de préférence en équipe et avec le patient et/ou sa famille.
• Dans cette étape, il y a lieu de tenir compte de la loi relative aux droits du patient du 22/08/2002 (Moniteur belge du 26/09/2002). Celle-ci stipule que pour chaque intervention chez un patient majeure, le consentement préalable et libre de la personne informée et capable de décider est exigé (art. 8 §1).
• Tout d’abord, il faut opérer une distinction entre les situations urgentes et les situations non urgentes, étant donné que le processus de prise de décision [1] diffère dans les deux situations. Examinez dans quelle situation on se trouve.
  • « Décision de contention physique dans des situations URGENTES ? »
    • Dans ces situations, la contention physique peut être indiquée pour des raisons médicales justifiées, dans des situations dangereuses.
    • La loi stipule que tout prestataire de soins doit agir sans plus attendre, mais se limiter aux interventions nécessaires immédiatement dans l’intérêt de la santé et de la sécurité du patient et/ou des autres personnes.
    • Dans des situations très délicates, chaque prestataire de soins (qui n’est pas forcément infirmier ou médecin) doit se concerter avec un membre du personnel infirmier concernant la décision de contention. Ce membre du personnel infirmier décide ensuite de manière autonome d’avoir recours ou non à la contention. Contactez le plus rapidement possible le médecin en cas de contention pour une évaluation du patient dans un lit.
    • Informez la famille sur les raisons de la contention. Prévoyez si nécessaire un accompagnement et un soutien.
    • Important : documentez toujours la procédure de décision dans le dossier du patient (l’art. 15 §3 de la loi relative aux droits du patient impose une justification écrite).
  • « Décision de contention physique dans des situations NON-URGENTES ? »
    • Dans ces situations, la contention physique ne peut être utilisée que si la sécurité ne peut être assurée d’aucune autre manière ou si le comportement ne peut être maîtrisé d’aucune autre manière.
    • Il faut ici faire une distinction entre deux types de patients : le patient incapable de prendre des décisions et le patient capable de prendre des décisions. Il faut tenir compte de cette distinction. C’est la raison pour laquelle il faut contrôler à quel groupe appartient le patient concerné.
      • 1. Le patient incapable de prendre des décisions (constatation du médecin)
        • Qui ?
          • Ce patient est au moment de l’évaluation incapable mentalement et/ou physiquement de :
            • Comprendre les informations qui lui sont communiquées ou
            • Prendre conscience de la nature de la situation ou
            • Prendre conscience des conséquences de sa décision.
        • Que faire d’après la loi relative aux droits du patient ?
          • A ce moment, pour prendre la décision, il y a lieu de se référer respectivement à :
            • Une déclaration anticipée
            • Un représentant mandaté (préalablement) par le patient lui-même ou
            • Un représentant légal du patient, suivant un ordre hiérarchique fixé par la loi :
              • (1) Le conjoint cohabitant, le conjoint cohabitant légal ou de fait
              • (2) Un enfant majeur
              • (3) Un parent
              • (4) Un frère ou une sœur majeur(e)
        • Et dans la pratique ?
          • Une déclaration anticipée est rarement disponible. C’est la raison pour laquelle il faut impliquer directement le représentant du patient (généralement la famille), dans la mesure du possible, dans la prise de décision.
          • Informez la famille sur les avantages et les inconvénients de la contention.
          • Entretenez un dialogue ouvert avec la famille, de manière à pouvoir tenir compte de leur vision et de leur perception.
          • De par cette implication proactive, la famille aura probablement tendance à introduire moins rapidement une plainte au cas où il se produirait un accident ou un autre problème dans le cadre de la contention ou de la non contention.
        • Exception au principe général énoncé ci-dessus
          • Le membre du personnel infirmier ou le médecin défend les intérêts du patient incapable de prendre des décisions chaque fois que :
            • Il n’y a pas de déclaration anticipée.
            • Il n’y a pas de représentant mandaté par le patient lui-même (ou que celui-ci n’est pas disponible).
            • Il n’y a pas de représentant légal (ou que celui-ci n’est pas disponible).
            • Un cas de conflit survient entre les représentants légaux du même rang.
            • Un représentant légal prend une décision qui implique une menace pour la vie ou une grave dégradation de l’état de santé du patient.
        • Important !
          • Documentez toujours la procédure de décision dans le dossier du patient (l’art. 15 §3 de la loi relative aux droits du patient impose une justification écrite).
      • 2. Le patient capable de prendre des décisions
        • Dans ce cas de figure, le consentement du patient est exigé avant de procéder à la contention physique.
        • En cas de refus, en qualité de prestataire de soins (si vous n’êtes pas vous-même infirmier ou médecin), concertez-vous toujours immédiatement avec le médecin ou le membre du personnel infirmier.
        • Informez le plus possible le client sur les différentes possibilités et les conséquences de la contention et de la non contention.
        • En cas de refus persistant, n’utilisez pas la contention et notez la décision dans le dossier médical.

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ETAPE 3 : Utilisez la contention physique

• En cas de recours à la contention physique, il faut toujours essayer d’abord les mesures les moins restrictives. Dans ce cas, l’attention doit également porter sur l’exécution d’un certain nombre de mesures d’accompagnement, et ce afin d’éviter les complications.
• Quelles mesures d’accompagnement ?
  • Contrôlez si le matériel est utilisé en toute sécurité : par exemple, contention non serrante, attention aux vêtements ou bijoux serrants, mais pas non plus une contention trop lâche qui permettrait au patient de se dégager et de se blesser.
  • Contrôlez si le matériel est utilisé correctement : suivant le manuel d’utilisation de la société. Pas d’improvisation !
  • Contrôlez la manière dont le patient réagit sur le plan physique et émotionnel et prévoyez un soutien et un accompagnement.
  • Veillez à une protection maximale de l’intimité.
  • Veillez à un confort maximal (tant physique que psychosocial).
  • Veillez à une surveillance et un contrôle réguliers des :
    • Paramètres vitaux ;
    • Mouvements, sensations, circulation sanguine/pulsation vis-à-vis de la contention
    • Besoins personnels (toilette, alimentation, hydratation)
    • Le matériel de contention (matériel adapté ?)
  • Veillez à interrompre régulièrement la contention physique (par exemple lorsque la famille est présente).
  • Demandez à la famille s’il est possible de prévoir une présence apaisante auprès du patient.

ETAPE 4 : Rapportez dans le dossier médical

• Dans le dossier médical, il faut dresser un rapport dans lequel sont repris un certain nombre de points :
  • Une justification de l’utilisation de la contention physique
  • Les heures de contention, de contrôle et de réévaluation
  • Le type de matériel de contention utilisé
  • Le nom de toutes les personnes concernées et le contenu de l’entretien

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ETAPE 5 : Réévaluez

• Le recours à la contention physique doit en principe durer le moins longtemps possible. Par conséquent, dès que la phase critique est passée, il faut évaluer si la contention physique peut être arrêtée ou non.
• Réévaluez à intervalles réguliers. Cette réévaluation doit être réalisée par un membre du personnel infirmier et être discutée en équipe.
• La décision de mettre fin ou non à la contention physique est prise par au minimum un membre du personnel infirmier, mais de préférence en concertation avec les autres membres de l’équipe. Notez cette décision dans le dossier médical et communiquez-la le plus rapidement possible au médecin. Informez également le patient et sa famille.
• Lorsqu’il est décidé de prolonger provisoirement la contention physique, il faut alors tenir compte des points à retenir prévus à l’étape 3.

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