CAP Délirium

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Ce GAD est consacré aux questions relatives au delirium (état confusionnel aigu) et au diagnostic différentiel avec une perte cognitive chronique ou une démence. Identifier ces problèmes et leur cause est crucial dans la vie des patients. Les notions de déclin et de chronicité doivent également être prises en compte. Si les troubles sont fluctuants ou d’apparition récente, il est plus probable que l’on soit confronté à une manifestation de delirium.

L’état confusionnel aigu est un état grave, habituellement causé par un problème de santé aigu sous-jacent tel qu’une infection, un état de déshydratation ou une réaction à un médicament. Il est associé à un taux élevé de mortalité et de morbidité (par exemple le développement d’ulcères de pression, le déclin fonctionnel, des troubles de comportement persistants, des hospitalisations). C’est pour cette raison que ce guide d’analyse clinique présente une approche pour répondre aux besoins des personnes présentant ces symptômes

L’état confusionnel aigu est courant parmi les malades hospitalisés ou ceux récemment envoyés d’un service de soins, parmi lesquels on relève un large nombre avec une dégradation cognitive préexistante. Environ 25 % des personnes admises en provenance d’un service aigu présentent un épisode confusionnel aigu inaugural ou récidivant qui réduit leurs chances de réadaptation. Ce pourcentage est plus élevé, jusqu’à 80-90 %, chez les personnes en fin de vie, causant l’inconfort pour la personne mourante et sa famille.

Il est primordial de reconnaître précocement un état confusionnel aigu et de le traiter. Les membres de l’équipe soignante sont les mieux placés pour le reconnaître, l’évaluer, collaborer avec les médecins et autres soignants de l’institution pour le plan de soins.

L’état confusionnel aigu n’est jamais une composante normale du vieillissement. Certains de ses signes classiques sont souvent confondus avec la progression naturelle d’une démence, particulièrement dans ses stades tardifs. Contrairement à la démence, l’état confusionnel aigu présente une progression initiale rapide (en quelques heures ou jours). Les signes typiques comprennent des difficultés à prêter attention, un comportement ou une fonction cognitive fluctuant durant la journée, de l’agitation, de la somnolence durant la journée, un discours dénué de sens, des troubles du sommeil, un discours incohérent et des perceptions altérées telles que de fausses interprétation (illusions), la vision/la sensation de choses qui n’existent pas (hallucinations) ; ou une croyance persistante et erronée (délire) .

Une gestion efficace dépend de l’identification précise du syndrome clinique, du diagnostic correct des causes spécifiques et de la rapidité de l’intervention infirmière et médicale. L’état confusionnel aigu est souvent causé et aggravé par de multiples facteurs. Ainsi si vous identifiez et traitez une cause mais que le délire persiste, réévaluez et traitez les autres causes potentielles. L’accent est mis sur le traitement des problèmes cliniques sous-jacents, des infections réversibles, la déshydratation, la perte fonctionnelle, sur le soulagement de douleur et des symptômes dépressifs, la gestion des médicaments, la correction optimale des déficits sensoriels (par exemple, des lunettes et aides auditives) et la promotion d’une fonction sociale normale à l’intérieur de l’environnement dans lequel la personne se trouve.

Même quand l’état confusionnel aigu est identifié et que des interventions sont mises en œuvre en milieu hospitalier, il sera encore souvent présent quand la personne est renvoyée à la maison.

Les aidants familiaux et les soignants formels doivent être informés des interventions qui ont permis de faire régresser l’état confusionnel aigu. Les membres de la famille doivent veiller à la sécurité de la personne dans la maison. Un patient renvoyé à domicile alors qu’il est toujours confus ne devrait ni conduire une voiture ni faire fonctionner des machines. Il ne devrait pas être responsable des soins d’autres personnes durant l’état confusionnel. Dans certains cas, il ne devra pas rester seul pour des questions de sécurité et aura besoin de supervision pour la prise de médicaments, pour la cuisine et d’autres activités de la vie quotidienne. L’équipe responsable de la sortie du patient devrait en discuter avec la personne ou sa famille. Le personnel de soins à domicile peut venir en aide à la famille en prenant en charge les activités interdites jusqu’à ce que l’épisode confusionnel soit terminé.

Déclenchement

Ce GAD s’active chez une personne qui présente des symptômes de délire. Le but du traitement est que la personne retourne à son état antérieur.

GROUPE A RISQUES : Ce groupe inclut les personnes qui présentent un ou plusieurs des symptômes suivants :

• Outils d’évaluation interRAI (LTCF, HC)
  • Changement inhabituel (apparition soudaine, aggravation, ou modification en quelques semaines) de comportement dans les domaines suivants – facilement distrait, épisode de discours confus, variation des fonctions mentales au cours de la journée)
  • Changements aigus du statut mental de la personne par rapport à son fonctionnement habituellement observé.
• MDS 2.0
  • Modification du comportement durant les sept derniers jours dans un ou plusieurs des domaines suivants : être facilement distrait, présenter des périodes d’altération de la perception ou de la conscience de l’environnement, souffrir de léthargie, ou présenter une fonction mentale qui fluctue au cours de la journée
    • Changement soudain de la fonction mentale depuis les 7 derniers jours

Ce groupe inclut de 1 à 20% des personnes en « nursing home » (MR-MRS, US), de 3 à 15% des personnes recevant des soins à domicile et moins de 1 pourcent des personnes âgées vivant de façon autonome.

GROUPE NON A RISQUE. Ce groupe inclut les personnes qui n’ont aucun des symptômes ci-dessus.

Recommandations

ECHANGES AVEC LES MEDECINS ET PARTICIPATION DANS L’EVALUATION ET LE PLAN DE SOINS

Prise en charge initiale : l’évaluation et le traitement initial du délire incombent au personnel infirmier et aux médecins. Dés que ce GAD est enclenché, cela suggère que la personne puisse présenter un état confusionnel aigu. La référence vers un professionnel de santé qualifié, compétent dans le diagnostic du délire, est un premier pas important, en réponse à l’activation de ce GAD.

Toutefois, s’il n’est pas possible d’avoir un avis spécialisé dans les heures qui suivent, vous devriez supposer que l’état confusionnel aigu est présent et gérer les soins de la personne en conséquence en attendant l’avis. Pour coordonner des démarches de soins efficaces, les infirmières doivent être préparées à communiquer les signes de delirium, instructions, évaluations, constatations au praticien spécialisé. Plus les informations fournies au spécialiste sont minutieuses et étayées, plus il sera simple de déterminer une ligne de conduite appropriée. Aviser aussi le spécialiste de l’absence de symtôme significatif. Par exemple : indiquer que la personne a des signes vitaux stables, n’a pas de fièvre, n’a pas de signes manifestes d’infection ou de déshydratation, mange et boit suffisamment, et n’a pas reçu de nouveaux médicaments aidera à formuler la série suivante d’actions.

OSERVATIONS INFIRMIERES

Changements au niveau des signes vitaux

• Prenez et enregistrez une série de signes vitaux (température, pulsations, fréquence respiratoire et tension artérielle).

• Comparez les signes vitaux avec les normes habituelles. Les observations suivantes sont significatives d’un point de vue clinique et devraient inciter à en évaluer la cause.
  • Température rectale supérieure à 38° ou inférieure à 35°.
  • Fréquence cardiaque inférieure à 60 ou supérieure à 100 battements par minute
  • Fréquence respiratoire supérieure à 25 mouvements par minute ou inférieure à 16 par minute. Pour être précis, compter les mouvements respiratoires pendant une minute entière.
  • Hypotension : Une pression sanguine systolique inférieure à 90 mm Hg, ou une diminution de 20 mm Hg ou plus de la pression sanguine systolique par rapport aux valeurs habituelles de la personne. Une diminution de 10 mm Hg ou plus de la pression sanguine diastolique par rapport aux valeurs habituelles de la personne.
  • Hypertension : Une pression systolique supérieure à 16 mm Hg OU Une pression diastolique supérieure à 95 mm Hg
• Signes d’infection
  • Fièvre, infection de l’appareil urinaire, pneumonie, infection de l’appareil respiratoire, autre infection.
  • Vu que la fièvre peut être absente chez une personne immunodéprimée présentant une infection, faites attention aux autres signes, y compris : urines troubles et malodorantes, toux congestive, dyspnée, diarrhée, douleur abdominale, écoulement purulent d’une blessure, érythème (rougeur) autour d’une cicatrice.
• Indicateurs de déshydratation (Voir GAD Déshydratation). Si le GAD Déshydratation est enclenché poursuivez selon l’hypothèse qu’il s’agit d’un problème. S’il n’est pas enclenché, l’examen suivant peut vous aider à identifier des personnes non identifiées par le GAD.
  • La personne a-t-elle la bouche sèche, la langue enflée, coupée de rides profondes ou sillonnée, la peau fragile boursouflée au front ou au sternum, des selles dures et sèches, de la constipation, un fécalome ?
  • Diminution récente du volume d’urine ou urines plus concentrées qu’habituellement.
  • Diminution récente des apports alimentaires- repas « sautés » ou nourriture non consommée, perte de poids
  • Nausées, vomissements, diarrhée, pertes de sang
  • Médicaments administrés par voie intraveineuse ou orale pouvant causer un déséquilibre électrolytique
  • Prise de diurétiques
• Personnes avec des douleurs (Voir GAD Douleur)
  • Examiner la fréquence, l’intensité et les caractéristiques (moment/heure du début, durée, sévérité) de la douleur.
  • Si la personne reçoit un antidouleur, le dosage est-il suffisant ? Si le médicament analgésique est suspecté comme cause du délire la personne devrait essayer un autre médicament analgésique, d’une classe différente.
• Y a-t-il une exacerbation d’une maladie chronique connue ? Les maladies responsables fréquentes sont :
  • Décompensation cardiaque
  • Diabète
    • Signes d’hypoglycémie : faiblesse, sueur, tachycardie, nervosité, faim, céphalée
    • Signes d’hyperglycémie : faiblesse, fatigue, soif, augmentation de la quantité d’urines
  • Emphysème/BPCO, manque de souffle, sibilances respiratoires
  • AVC : Apparition récente de dysarthrie, faiblesse des membres ou engourdissement, altération de la vision, apparition ou aggravation d’une incontinence, asymétrie faciale d’apparition récente
  • Autre : maladie thyroïdienne, saignements gastro-intestinaux
  • Examen des changements récents de prescriptions médicales et des nouvelles valeurs de laboratoire.
• Signes de déclin fonctionnel récents (Voir GAD AVQ)
  • Récent déclin dans l’ensemble des AVQ – Evaluer la cause du déclin des AVQ et la probabilité de rétablissement après le délire.
    • Le déclin des AVQ est-il secondaire au delirium ?
  • Dans quel domaines des AVQ le déclin est-il présent – l’hygiène, la locomotion, l’alimentation ?
    • Il y a-t-il des chutes associées ? (Voir GAD Chutes)

EXAMEN DES MEDICAMENTS

Passer en revue les médicaments et les moyens thérapeutiques pris par la personne qui pourraient être associés au delirium ? La consultation d’un pharmacien peut être précieuse.

• En cas de nouveaux médicaments ou d’augmentation du dosage de médicaments, examiner le temps qui s’est écoulé entre le changement et l’apparition des premiers symptômes. La personne pourrait présenter un délire induit par des médicaments prescrits en unité de soins aigus dont les effets peuvent persister lors du passage dans une unité subaigüe ou un service de soins à long terme.
• Des médicaments spécifiquement connus pour contribuer au délirium. La plupart des médicaments peuvent causer le délire mais le plus souvent les responsables sont :
  • Des médicaments avec des propriétés anti cholinergiques (par exemple : les antipsychotiques, les antidépresseurs tricycliques, les antiparkinsoniens, les antihistaminiques).
  • Des opiacés (médicaments anti douleur narcotiques), souvent utilisés en postopératoire.
  • Des benzodiazépines, particulièrement les agents de longue durée (par exemple, le clonazepam, le diazépam, le clorazepate, le flurazepam, le nitrazepam)
  • Un arrêt récent brutal, un oubli ou une diminution de la dose d’une benzodiazépine à courte ou longue durée d’action (par exemple le lorazepam, l’alprazolam). Il est important d’envisager un état de manque aux benzodiazépines lors d’une récente (ré)admission en provenance du domicile, de l’hôpital ou d’une autre institution.
  • Des interactions médicamenteuses (l’avis d’un pharmacien peut être utile)
  • Il est important de noter que les erreurs de médicaments ou les réactions secondaires résultant de changement de médicament ou de dosage (intentionnel, ou par inadvertance) lors du transfert de l’hôpital vers la maison de repos sont des problèmes courants chez les personnes âgées. Il est essentiel de communiquer avec l’hôpital pour minimiser ces problèmes.
  • Une personne prenant plus d’un médicament d’une classe particulière (le pharmacien peut être utile pour cet examen)
• Considérer la toxicité médicamenteuse particulièrement si la personne est déshydratée. La personne a-t-elle des antécédents d’intoxication médicamenteuse (examen du dossier) ? Le taux sanguin de médicament devrait être considéré.

EXAMEN DES SIGNES ET SYMPTOMES ASSOCIES

• Perturbations du sommeil (par exemple : réveil durant la nuit et endormissement durant la journée)
• Agitation motrice et mouvements inappropriés (par exemple sortie imprudente du lit ou du fauteuil, arrachage de tubulures). Dans ces situations, la personne pourrait avoir besoin d’une surveillance individuelle. Les mesures de contention physique devraient être considérées en dernier ressort, seulement si elles sont cliniquement justifiées (par exemple si la personne nécessite des médicaments ou encore qu’une administration par sonde est le seul mode de prise envisageable). Voir GAD Restrictions physiques.
• Hypoactivité motrice (activité motrice faible ou insuffisante), léthargie ou réactions lentes accroissant le risque de fausse route et d’ulcères de pression.
• Troubles de la perception, fréquents avec les états de manque médicamenteux, tels que des hallucinations (voir ou ressentir des choses qui n’existent pas) ou illusions (par exemple confondre le mouvement du rideau avec une personne escaladant la fenêtre).

AUTRES CONSIDERATIONS

Problèmes psychosociaux à considérer

• Un récent changement d’humeur (par exemple des pleurs, un isolement social) ? Souvenez-vous que le délire est une expérience effrayante pour la personne. Celle-ci a besoin de se rappeler que la situation est temporaire.
• Un changement récent dans la situation sociale (par exemple, isolement, perte récente d’un membre de la famille ou d’un ami) ? Pour des personnes qui ont vécu un changement d’environnement, exclure d’abord les autres causes de délire.

Facteurs physiques et environnementaux pouvant aggraver la confusion

• La personne a-t-elle des problèmes d’audition ou de vision ? Une détérioration peut avoir un impact sur la capacité de la personne à traiter l’information (les indications, rappels, les signaux environnementaux). Assurez-vous que la personne utilise ses lunettes ou son appareil auditif (si habituellement portés)
• La personne est-elle PRIVEE de réorientations, réconfort, rappels pour l’aider à donner du sens aux choses?
• Des récents changements environnementaux (par exemple, séjour en unité de soins intensifs, changement de chambre ou d’unité, nouvelle admission, ou retour de l’hôpital) ? Eviter de déplacer la personne sans que ce ne soit indiqué pour de bonnes raisons cliniques.
• Y a-t-il quelque chose qui interfère avec la capacité de la personne à dormir suffisamment (lumière, bruit, dérangements fréquents) ?
• L’environnement est-il bruyant ou chaotique (par exemple : cris, musique bruyante, désordre constant, changement fréquent du personnel soignant) ?

Considérations de fin de vie

Le délire est fréquent en fin de vie. Bien qu’il ne soit pas habituellement approprié d’entamer un travail vigoureux ou invasif pour identifier les causes de délire chez des personnes mourantes ou pour qui sont prescrites des soins « de confort ». Une évaluation plus approfondie est requise pour déterminer si les mesures palliatives courantes sont adéquates pour prendre en charge la personne, la famille, l’unité de soins (par exemple si la personne est vraiment bruyante), afin de garantir le confort. La discussion avec la famille est primordiale pour établir les objectifs des soins. Un équilibre doit être recherché entre le degré de contrôle de la douleur et le niveau de conscience désiré. Les buts et approches des soins doivent viser à un confort maximum. Prenez en considération ce qui suit:

• La personne présente-t-elle des douleurs ?

Une augmentation de la dose, de la fréquence ou l’administration d’un analgésique plus puissant ou supplémentaire peuvent être justifiées.

• La personne prend-elle des médicaments qui contribuent au delirium ?

L’examen des médicaments devrait insister sur les opiacés (stupéfiants), neuroleptiques (antipsychotiques), antiépileptiques (anticrise), anti-inflammatoires non stéroïdiens et autres antidouleurs, antibiotiques, et médicaments contre la constipation et la diarrhée. La personne serait-elle mieux sans médicament ou avec une dose diminuée ? Ou le profit du confort dû au médicament l’emporte-t-il sur son effet sur le délire ?

• La personne présente-t-elle une « agitation terminale »? (délire incontrôlable)

La sédation peut être justifiée pour réduire la peur et la souffrance et prévenir une blessure accidentelle.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
American Psychiatric Association=s (APA) Practice Guideline for Treatment of Patients with Delirium. American Journal of Psychiatry; May 1999. Note: This guideline provides a detailed general overview of the delirium syndrome the role of the psychiatrist in delirium management. These guidelines are also available at the APA web site: http://www.psych.org (click on “Clinical Resources@ and then click on “Practice Guidelines@). This site also includes Patient and Family Guides which would also be useful in training nurse assistants.

American Psychiatric Associations (APA) Guideline Watch Practice Guideline for Treatment of Patients with Delirium. American Journal of Psychiatry; August 2004.

Flacker JM, Marcantonio ER. Delirium in the elderly: optimal management. Drugs and Aging. 1998; 13:119-130. Note: This article provides a detailed approach to treatment and monitoring of delirium.

Murphy KM, Levkoff S, Lipsitz LA. Delirium. In Morris JN, Lipsitz, LA, Murphy, KM, and Belleville-Taylor, P. (Eds). Quality Care in the Nursing Home. Mosby, St. Louis, MO, 1997. Note: This chapter provides an overview of the syndrome particularly as it effects nursing home persons and staff. Detailed non-pharmacologic approaches and case examples are presented.

Rapp, CG. Acute confusion/delirium (Evidence-based protocol). The Iowa Veterans Affairs Nursing Research Consortium, University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Center, 1999. Note: This protocol provides helpful information for developing a comprehensive care plan for persons with delirium. Internet access: http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_interventions/index.htm

Inouye SK. Current concepts: Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006; 354:1157-1165.