CAP Comportement

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Le CAP "comportement" s’intéresse aux manifestations quotidiennes de troubles du comportement dans les domaines suivants :

• Déambulation – déplacement sans but ni besoin apparents, au mépris de sa sécurité
• Agressivité verbale – menaces, injures, jurons
• Agressivité physique – frappe, repousse, griffe, agresse sexuellement les autres
• Comportement socialement inapproprié ou perturbateur – par exemple, perturbe par des cris, du bruit, crache, projette de la nourriture ou des selles, amasse des objets, fouille ce qui appartient aux autres
• Comportement sexuel publiquement inapproprié ou se déshabille en public
• Résistance aux soins – par exemple, résistance physique ou verbale pour : la prise des médicaments, recevoir ses injections, l’aide aux AVQ, ou pour manger.

La présence quotidienne de tels comportements est perturbatrice pour la personne et les autres personnes avec lesquelles elle est en contact. Cela peut mener à la restriction de la mobilité de la personne et de ses interactions avec les autres voire, dans les cas les plus sévères, à un déclin fonctionnel. Le but immédiat des soins est de réduire la fréquence de ces comportements voire à les éliminer, éventuellement.

Pour que ces comportements se manifestent moins fréquemment, le but immédiat des soins est de prévenir l’augmentation de fréquence de ces comportements, et éventuellement de les éliminer.

Ces symptômes comportementaux sont le plus souvent déterminés par le déclin du statut cognitif ou des épisodes de maladie mentale sévère, bien qu’ils puissent avoir d’autres causes. Ainsi, la compréhension de la nature du problème, de même que l’examen des causes sous-jacentes peuvent améliorer la qualité de vie de la personne ainsi que celle des personnes avec lesquelles elle interagit.

Déclenchement

DECLENCHEMENT DES DÉCLENCHEURS DES CAP, POUR REDUIRE L’EXISTENCE DE COMPORTEMENTS PROBLEMATIQUES.
Ce groupe inclut les personnes qui manifestent quotidiennement un des comportements suivants (ou l’équivalent) :

• Déambulation
• Agression verbale des autres
• Agression physique des autres
• Comportement socialement inapproprié ou perturbateur
• Comportement sexuel publiquement inapproprié ou se déshabille en public
• Résistance aux soins

Ce groupe inclut 10 % des personnes en institution, 3 % des personnes recevant des soins à domicile et moins de 1 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Sur une période de 90 jours, un tiers de ces personnes progresseront de telle façon qu’aucun de ces symptômes ne se manifestera quotidiennement.

PERSONNES A RISQUE POUR PREVENIR L’APPARITION QUOTIDIENNE DES COMPORTEMENTS PROBLEMATIQUES.

Ce groupe inclut les personnes qui manifestent les comportements susmentionnés, moins d’une fois par jour (ou lorsque cette fréquence n’est pas présente lors de l’évaluation, le comportement tendant à être facilement altéré).

Ce groupe inclut environ 8 % des personnes en institution, 7 % des personnes recevant des soins à domicile et moins de 1 % des personnes âgées vivant de façon autonome.

PERSONNES NON A RISQUE.

Ce groupe inclut les personnes qui n’ont pas manifesté les symptômes ci-dessus durant la période d’observation des trois derniers jours.

Ce groupe compte 82 % des personnes en institution, 90 % des personnes recevant des soins à domicile et 99% des personnes âgées vivant de façon autonome. Les soins appropriés pour ces personnes sont limités à la surveillance de l’apparition de nouveaux comportements problématiques inattendus.

Recommandations

CONSIDERATIONS INITIALES. Pour les personnes manifestant des symptômes comportementaux, il est recommandé d’aborder les soins en deux étapes :

• Etape 1 : Caractériser la nature spécifique des symptômes comportementaux. Supposer que les comportements manifestés peuvent avoir une signification pour la personne pour manifester la présence de problèmes de santé préexistants ou nouveaux, d’inconfort, ou de peurs. Ignorer cette possibilité peut davantage isoler quelqu’un qui a des capacités cognitives limitées ou de sévères problèmes de santé mentale.
• Etape 2 : Autant que possible, identifier les facteurs causant ou exacerbant le comportement. Souvent, les comportements perturbateurs sont nouveaux, et il se peut que la personne ait des problèmes sur lesquels on peut agir, avec des soins de qualité. L’examen de ce qui suit attire votre attention sur les principales causes qui doivent être considérées. Quand une cause particulière est identifiée comme explication probable, travailler avec le médecin, les autres professionnels soignants et, si possible, la personne, pour établir un plan de soins curatif.

ETAPE 1 : Caractériser la nature des troubles comportementaux

Les comportements actifs sont souvent une forme de communication en rapport avec une maladie mentale ou physique, l’expression d’un besoin non satisfait, d’une crainte ou un problème dans l’environnement de la personne. Certains signes sont très manifestes comme des hurlements ou une agression physique. D’autres comportements sont moins évidents tels qu’un retrait des activités, l’isolement, ou une agitation liée à la crainte. Pour clarifier la nature et la mise en corrélation des symptômes comportementaux, considérer ce qui suit :

• Si la personne est capable de communiquer, l’interroger directement sur sa perception de la situation. La personne a-t-elle une explication de son comportement ? Avait-elle peur ? Avait-elle mal ? Était-elle excitée ou agitée ? Hyper vigilante ? Etait-elle consciente des conséquences de ses actes ?
• Décrire le comportement dans des termes spécifiques pour faciliter la compréhension de son origine ou de sa signification, la description du comportement et ce qui est en train de se passer lorsque le comportement s’est produit.
  • Le comportement agressif a-t-il été provoqué ou non ? À considérer surtout dans la perspective de la personne.
  • Etait-ce offensif (attaquait quelqu’un d’autre) ou défensif (se protégeait) ?
  • Etait-ce délibéré ?
  • Y avait-il intention de faire mal ou était-ce un comportement réflexe ?
  • Cela s’était-il produit lors d’une activité spécifique (comme le bain) ?
  • Le comportement se produit-il selon un certain schéma survenant à certains moments de la journée ?
  • Qui était dans les alentours et impliqué dans l’action ?
• L’environnement avait-il influencé le comportement de la personne (par exemple l’éclairage, le bruit, le cadre, les personnes présentes) ?
• Etait-ce une réaction à une action particulière, à un phénomène qui a physiquement poussé la personne à agir de la sorte ?
• La personne est-elle affectée de problèmes sensoriels, en particulier des problèmes en lien avec la vision et l’audition ? Si la personne a des problèmes de vision, est-elle souvent effrayée par les autres qui apparaissent de façon inattendue dans son champ de vision ? La personne devient-elle perdue en étant incapable de comprendre les autres à cause de ses problèmes auditifs ?

ETAPE 2 : Identifier les facteurs responsables ou qui exacerbent le comportement

La personne présente-t-elle un problème de santé mentale de longue date ou un trouble de la personnalité associé à des perturbations de comportement ? Les exemples incluent la schizophrénie, les troubles bipolaires, la dépression, les troubles anxieux, le stress post traumatique et les personnalités borderline. Une évaluation psychiatrique détaillée et un plan de soins dirigé par un médecin sont requis lorsque ces facteurs coexistent avec le comportement dérangeant.

• Les symptômes courants incluent délires, hallucinations, excitation motrice, idées délirantes, hostilité, irritabilité, hyper agitation, insomnie, flashback, réactions de peur et phobies (par exemple peur des aiguilles, peur de quitter la pièce).
• Certaines de ces affections peuvent être abordées avec un traitement médical ou médicamenteux (voir par exemple le CAP « Troubles de l'humeur »). D’autres, moins réceptives aux thérapies traditionnelles, pourraient être tout de même identifiées, comprises et abordées dans le plan de soins. Par exemple, le médecin pourrait recommander la combinaison d’interventions médicamenteuses et non-médicamenteuses.
• Les personnes présentant des problèmes de comportement de longue date liés à des affections psychiatriques ou des troubles de la personnalité peuvent manquer des ressources requises pour imaginer des stratégies destinée à contrôler leurs troubles. Elles peuvent exposer les autres à un danger d’agression physique, d’intimidation ou d’embarras. Elles peuvent également augmenter leur risque d’être stigmatisées, isolées, abusées et négligées par ceux qu’elles aiment et qui leur prodiguent des soins.

La personne présente-t-elle une démence ou une récente perte cognitive ? Les exemples incluent la maladie d’Alzheimer, un AVC ou un déclin du score de l’échelle de performance cognitive (CPS). (Voir CAP "Cognition").

• Les symptômes se sont-ils manifestés soudainement, à la suite d’un récent déclin des performances cognitives de la personne ? Dans ce cas, supposer qu’un état aigu de confusion ou qu’un delirium est présent. Pour les personnes avec une démence reconnue et des problèmes comportementaux préexistants, le delirium est souvent mieux identifié quand il y a une augmentation soudaine de la fréquence de symptômes comportementaux existants ou le début de nouveau symptômes comportementaux. Quant le delirium est présent, il faut s’efforcer d’identifier et traiter ses causes sous-jacentes (voir CAP "Délirium"). Les causes possibles que vous aborderez éventuellement incluent le début d’une maladie nouvelle/aiguë, la réapparition d’une maladie chronique ou le changement possible de médication.
• Les problèmes comportementaux dans la démence peuvent être parfois soulagés par des médicaments adaptés à la démence.
• La personne pourrait-elle communiquer un besoin non satisfait ? La personne a-t-elle des difficultés à se faire comprendre ? La personne peut être incapable de communiquer une tension telle que le besoin urgent d’uriner, l’incapacité de savoir où aller, la douleur à la miction. De même, la personne peut afficher un comportement provocant parce qu’elle n’a pas reconnu un soignant ou parce qu’elle trouve l’environnement non familier ou effrayant. Il est aisé de remédier à ces problèmes.
• La personne a-t-elle d’autres types de malaises ou de besoins qu’elle ne sait pas verbaliser ?
  • Par exemple, la personne se déshabille-t-elle en public parce que ses vêtements sont trop étroits ou inconfortables ?
  • La fatigue amoindrit-elle le contrôle par la personne ?
  • La personne déambule-t-elle parce qu’elle a besoin d’uriner mais qu’elle est trop désorientée pour trouver les toilettes ?
  • Une personne partiellement paralysée suite à une attaque cérébrale peut devenir frustrée, de mauvaise humeur et agressive physiquement quand les soignants ne comprennent pas ses gestes.
  • Une personne avec une mobilité réduite peut avoir besoin d’être changée de position, lorsqu’elle est restée de façon prolongée dans cette même position.
• La personne interprète-t-elle mal l’environnement ou les actions des autres ?
• Les comportements de la personne cognitivement diminuée peuvent-ils être tolérés ? Pour beaucoup de personnes avec une démence chronique progressive, certains comportements peuvent persister malgré les traitements curatifs et les interventions. Les comportements pourront être occasionnellement affligeants, mais il sera souvent possible de s’en accommoder.
  • Par exemple, beaucoup de personnes qui déambulent sans but peuvent évoluer sans contrainte dans un environnement débarrassé de sources de danger.
  • De même les besoins et les tendances de personnes qui présentent des comportements perturbateurs ou spectaculaires peuvent souvent être anticipés ou les réactions les plus perturbatrices être modérées.

La personne a-t-elle un problème de santé physique (nouveau ou aigu), une recrudescence récurrente d’une affection chronique connue qui peut causer ou aggraver un symptôme comportemental ?

• Des affections telles que l’état confusionnel aigu, les infections, la déshydratation, la constipation et les déficiences nutritionnelles sont des problèmes de santé physique pouvant causer des perturbations du comportement. L’examen des CAP "Délirium", "Déshydratation" et "Nutrition" est justifié.
• Déterminer si un facteur n’interfère pas avec les capacités de la personne de dormir suffisamment (par exemple, la lumière, le bruit, le contrôle fréquent des signes vitaux durant la nuit, un voisin de chambre avec un rythme de sommeil différent).
• La personne souffre-t-elle ? Le résultat peut être la dépression, une guérison retardée, une mobilité réduite, l’isolement social, la perturbation du sommeil ou des débordements comportementaux. La personne peut être effrayée lorsqu’elle est touchée ou déplacée d’une façon qui aggrave la douleur. Si la personne reçoit une médication antidouleur ou une thérapie de gestion de celle-ci, faites le point afin de vérifier qu’elle est régulièrement administrée et si le dosage ou l’intervention sont suffisants pour gérer la douleur sans poussée aiguë (voir CAP "Douleur").

Le début ou l’aggravation des problèmes comportementaux pourraient-ils être associés à des effets secondaires médicamenteux ?

• La personne reçoit-elle un nouveau médicament, son dosage est-il changé ? Examinez le temps écoulé depuis le changement et les nouveaux symptômes comportementaux ou leur aggravation.
• La personne reçoit-elle une médication spécifique, connue pour contribuer à aggraver les troubles de comportement ? Des médicaments courants ont des effets secondaires conduisnt à des problèmes de comportement comprennent, ainsi :
  • Les médicaments antiparkinsoniens pouvant causer une hyper sexualité et un comportement socialement inapproprié tel que la masturbation en public ou des avances sexuelles.
  • Certains médicaments tels que les sédatifs, les antihypertenseurs centraux, certains médicaments cardiaques et des agents anticholinergiques, peuvent causer des délires paranoïaques, peuvent induire des symptômes de delirium ou causer des dommages cognitifs réversibles. Sont inclus dans ces catégories, les bétabloquants, les antiarrythmiques, la digoxine, le lithium, la cimétidine et d’autres médicaments psycho actifs.
  • Les bronchodilatateurs et d’autres médicaments utilisés pour traiter des problèmes respiratoires comme les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) ou l’asthme, peuvent augmenter l’agitation et induire des difficultés de sommeil. Trop de caféine et de nicotine peuvent également avoir un effet secondaire similaire.
  • De nombreux médicaments et substances peuvent diminuer le contrôle des impulsions. Parmi celles-ci, on retrouve : les benzodiazépines ou autres calmants, l’alcool, ou des produits contenant de l’alcool (par exemple certains médicaments pour la toux).

Les soignants et la famille interagissent-ils de façon appropriée avec la personne ? Les actions et réponses de membres de la famille ou de soignants peuvent aggraver ou même causer des débordements comportementaux.

• Les soignants et la famille ont-ils des attentes irréalistes sur ce que la personne peut faire, en considérant ses fonctions physiques et cognitives ?
  • Si cela est possible, les soignants divisent-ils des tâches complexes (telles que s’habiller) en un enchaînement de petites activités que la personne peut réaliser ?
  • Les membres de la famille et les soignants formels sont-ils au fait de l’état cognitif de la personne et de son fonctionnement physique (par exemple, AVQ, incontinence urinaire)
  • Les membres de la famille et les soignants expriment-ils de la frustration vis-à-vis de la personne ?
• Les membres de la famille et les soignants fournissent-ils des indications, des aide-mémoire et du réconfort pour aider la personne à donner du sens aux choses ?
• Les membres de la famille et les soignants posent-ils trop de questions ou font-ils trop de déclarations à la fois ? Une personne avec des problèmes cognitifs ou physiques peut être frustrée par la quantité d’informations ainsi fournies.
• Y a-t-il des sources irrésolues de conflits interpersonnels entre la personne et des membres de la famille, d’autre bénéficiaires de soins ou l’équipe ? Des événements de vie précédents ou des dysfonctionnements dans les relations sociales peuvent être à la base de problèmes comportementaux actuels

Un programme de gestion du trouble de comportement est-il en place ? Quels sont les éléments clés du programme ? Examinez la façon dont la personne a répondu précédemment aux tentatives pour changer ou pour modifier le comportement. Qu’est-ce qui a été essayé ? Comment cela a-t-il fonctionné ?

• A-t-on planifié un examen auquel participent les infirmières, les médecins et les pharmaciens, au moins mensuellement ? Examinez s’il y a adéquation entre les diagnostics psychiatriques et les prescriptions de médicaments psychotropes ; évaluez si il ne faudrait pas soit les augmenter soit, au contraire, les supprimer.
• Un programme complet relatif au comportement est-il mis en place ? Fait-il référence à la manière dont les autres peuvent approcher la personne pour qu’elle réagisse de façon appropriée ? Une stratégie destinée à intensifier les interactions du personnel avec la personne a-t-elle été mise en place ? Le personnel a-t-il reçu des instructions spécifiques sur la manière de procéder à de tels échanges ? A-t-on encouragé le personnel à engager ces échanges ? Un processus d’évaluation a-t-il été défini ? Le programme inclut-il des sessions de thérapie du comportement menées par une personne spécialement entraînée à cette fin ? Ce programme comporte-t-il plusieurs activités ? A-t-on examiné l’environnement, des étapes ont-elles été définies pour changer la problématique des stimuli ?
• Le programme fixe-t-il des objectifs en termes d’amélioration, ou de changement dans le type de comportements, ou dans la fréquence des comportements ou dans le délai attendu pour ces changements ? Des changements spécifiques ont-ils été relevés ?
• Dans le cadre du programme mis en place, est-il prévu que la personne soit évaluée par un spécialiste de la santé mentale ? Si nécessaire, la personne a-t-elle bénéficié d’une évaluation de sa santé mentale ?
• Evaluez les bénéfices de la poursuite des interventions en évaluant si le comportement de la personne s’est amélioré durant les 90 derniers jours.
• Prenez en considération les démarches les moins restrictives, auxquelles on peut recourir si vous avez l’intention d’arrêter l’intervention actuelle.
• Suivez les réponses de la personne à une diminution ou un changement des interventions existantes, particulièrement à un changement dans l’usage de médicaments psychotropes ou de moyens de contention. L’usage de contention physique devrait être considéré en dernier recours.

ETAPE 3 : Basez-vous sur les ressources de la personne.

Votre plan de soins devrait inclure des stratégies pour améliorer la qualité de vie de la personne par la mise en valeur des ressources personnelles, sociales et environnementales. Prenez en considération les domaines qui ont été privilégiés dans le passé et actuellement. Augmentez les opportunités pour la personne d’utiliser ses ressources dans la vie quotidienne.

• Dans quelles circonstances la personne se sent-elle confortable, par exemple, le moment de la journée, la position, le type d’activité, l’environnement social ? Ces facteurs sont-ils présents lorsque se produisent les situations à haut potentiel de problèmes comportementaux ?
• Quels membres de la famille ou quels soignants sont capables d’initier des interactions calmes avec la personne ? Parlez avec eux individuellement pour apprendre les moyens trouvés pour engager efficacement la personne dans des activités sans agitation.
• Qu’est ce qui, actuellement, est important pour la personne ? Qu’est ce qui était important pour la personne précédemment ? La personne a-t-elle des opportunités pour s’engager dans des activités auxquelles elle tient ? Y a-t-il des objets de valeur sentimentale pour la personne et y a-t-elle accès ? (par exemple des photographies de membres de la famille, des cartes postales) ?
  • Considérez les facteurs culturels qui peuvent constituer une part centrale dans l’identité de la personne. Y a-t-il des événements importants à célébrer ? Que peut-on faire pour la personne afin de soutenir les interactions avec la communauté culturelle à laquelle elle appartient ?
• Où la personne est-elle le plus détendue ? Quelles caractéristiques de l’environnement physique et social sont associées à un état comportemental positif ? La personne se montre-t-elle moins agitée dans un service calme, dans un environnement moins fréquenté, ou avec moins de stimulations visuelles ?

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Gwyther LP. Caring for Persons with Alzheimer’s Disease: A Manual for Facility Staff. Washington, DC: American Health Care Association and the Alzheimer’s Association, Washington DC, 2001. Alzheimer’s Association http://www.alz.org

Fogel B. Behavioral Symptoms. In Morris JN, Lipsitz LA, Murphy KM, and Belleville-Taylor P (Eds). Quality Care in the Nursing Home. Mosby, St. Louis, MO, 1997.

Hirdes JP, Fries BE, Rabinowitz T, Morris JN. Comprehensive Assessment of Persons with Bipolar Disorder in Long-Term Care Settings: The Potential of the interRAI Family of Instruments, in Bipolar Disorders in Late Life. Sajatovic M and Blow FC (Eds). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 2007.

Mace NL, Rabins PV. The 36-hour day a family guide to caring for persons with Alzheimer disease, related dementing illnesses, and memory loss in later life. Johns Hopkins University Press, Baltimore MD, 2000.

Robinson A, Spencer B, White LA. Understanding difficult behaviors: some practical suggestions for coping with Alzheimer's disease and related illnesses, Geriatric Education Center of Michigan, Ypsilanti, Michigan, 1999.