Cognition

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Le contrôle cognitif d’une vie autonome inclut la capacité de se souvenir des événements récents et la capacité de prendre des décisions sûres pour les tâches de la vie quotidienne. Le processus de vieillissement peut être associé à des troubles cognitifs modérés. D’autre part, un déclin cognitif peut être le résultat d’un état confusionnel aigu, d’une maladie psychiatrique, d’une tumeur, d’un accident vasculaire, d’une maladie métabolique ou d’une démence.

La démence n’est pas une maladie unique, mais un syndrome. Elle peut être liée à différentes causes. En accord avec le DSM-IV-TR, le syndrome de démence est défini par la présence de trois critères : un problème de mémoire à court terme, ET des troubles dans au moins un domaine cognitif (pensée abstraite, jugement, orientation, langage, comportement, changement dans la personnalité, etc.), ET ces troubles ont un impact sur la performance dans les activités de la vie quotidienne.

La perte des fonctions cognitives menace l’autonomie de la personne et augmente le risque d’institutionnalisation.

Un diagnostic précis est nécessaire à une bonne planification des soins.

Déclenchement

Il s’applique aux personnes ayant une diminution modérée des fonctions cognitives caractérisée par un score CPS (performance sur l’échelle cognitive) < ou égal à 2 (correspondant à un score égal à 19 ou plus sur l’échelle MMS (Mini Mental state)), afin de les aider à garder une autonomie aussi longue que possible. Il cible le sous groupe des personnes qui ont un risque élevé de perte des fonctions cognitives. Ces personnes auront ou risquent d’avoir une forme de démence. La perte d’autonomie pour les AVQ ou les AIVQ sans pathologie physique organique sous jacente devrait faire suspecter l’émergence d’un problème des fonctions cognitives. Dés lors, l’observation soigneuse des performances des personnes âgées pour ces activités au cours du temps permet de suggérer la présence d’un déficit cognitif.

DECLENCHEMENT DES SIGNAUX D’ALARME POUR PREVENIR LE DECLIN QUAND LES 2 CONDITIONS SUIVANTES SONT REUNIES

1. une performance sur l’échelle cognitive (CPS) de 0, 1 ou 2 (équivalente à un score sur l’échelle MMS > ou = à 19) ET
2. la présence de 2 ou plus facteurs de risques de perte des fonctions cognitives
   • Maladie d’Alzheimer
   • Autres démences
   • Incompréhension occasionnelle ou permanente de l’entourage
   • Impossibilité de se faire comprendre de façon occasionnelle ou permanente par l’entourage
   • Répétition quotidienne des mêmes plaintes et soucis
   • Expression quotidienne que quelque chose de mauvais va survenir
   • Déambulation
   • violence physique/abus physique
   • apparition de distractions
   • apparition d’altération de la perception
   • épisodes récents de discours incohérent
   • épisodes récents d’insomnie
   • épisodes récents de somnolence
   • apparition de fluctuations dans le fonctionnement mental durant la journée
   • déclin des fonctions cognitives au cours des 90 derniers jours
   • augmentation du besoin de soins au cours des 90 derniers jours
   • espérance de vie égale ou inférieure à 6 mois

Ces personnes ont des indices précoces de problèmes cognitifs et présentent un risque élevé de présenter un déclin ultérieur dans un avenir proche.

Ce groupe comprend environ 5 % des résidents en maison de repos, 10 % des patients recevant des soins à domicile et moins d’un pourcent de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. En maison de repos et de soins (nursing home), environ 25% des patients inclus dans ce groupe connaîtront un déclin de la fonction cognitive dans les 90 jours suivant l’inclusion, avec un déclin proportionnel de la mémoire et de la capacité à prendre des décisions indépendantes. Pour les soins à domicile, ce taux est de 16%.

DECLENCHEMENT DES SIGNAUX D’ALARME POUR SURVEILLER UN RISQUE ACCRU DE DECLIN COGNITIF

• une performance sur l’échelle cognitive (CPS) de 0, 1 ou 2 (équivalent à un score sur l’échelle MMS > ou = à 19) ET
• l’absence de tous les facteurs de risques de perte des fonctions cognitives cités plus haut

Ces personnes risquent de décliner si apparaissent deux ou plus de deux facteurs de risques. La stratégie de prise en charge de ces personnes est d’observer leurs performances pour l’apparition de ces facteurs.

Ce groupe comprend environ 35% des résidents en maison de repos, 75 % des patients recevant des soins à domicile et 98 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. En maison de repos et de soins (nursing home), environ 13 % des patients inclus dans ce groupe connaîtront un déclin de la fonction cognitive dans les 90 jours suivant l’inclusion. Dans les soins à domicile, ce taux est d’environ 10 %.

PAS DE DECLENCHEMENT DES SIGNAUX D’ALARME. Toutes les personnes avec un score de CPS de 3 ou plus (équivalent à un score MMS < à 19).

Ce groupe comprend environ 60 % des résidents en maison de repos, 15 % des patients recevant des soins à domicile et 1 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. En maison de repos et de soins (nursing home) et en soins à domicile, environ 8% des patients inclus dans ce groupe connaîtront un déclin de la fonction cognitive dans les 90 jours suivant l’inclusion.

Recommandations

Diagnostic initial quand il n’y a pas de diagnostic de démence

Il est possible pour une personne d’être à un stade précoce de démence même si le CPS est bas. S’il y a une suspicion de déclin cognitif et que la personne n’a pas encore eu une évaluation diagnostique formelle, elle devrait être référée à un médecin. Dans les cas où l’information provenant de la personne ou des membres de la famille n’est pas claire, il peut être nécessaire de consulter un médecin directement.

Les personnes chez qui un diagnostic de démence n’a pas été posé devraient être référées à un médecin dans 2 situations :

1. si le CPS est de 1 ou 2 OU
2. si le CPS = 0 mais qu’on constate un déclin cognitif évident

D’ « autres » preuves de déclin cognitif incluent les symptômes cités plus haut dans la liste des facteurs de risque cliniques. Elles pourraient aussi comprendre une diminution des performances pour les AVQ et AIVQ non expliquée par une maladie ou un handicap physiques. Si vous n’êtes pas certains de la nécessité de demander un avis médical, il peut être utile d’examiner certains aspects de l’évaluation de la personne. Revoir les profils de patients et les évaluations récentes d’interRAI pour d’autres raisons possibles (que le déclin cognitif) pour le besoin d’assistance dans les AVQ. Cela peut inclure :

• des désordres somatiques :
  • maladies musculo-squelettiques
  • maladies neurologiques
  • conditions post-traumatiques
• des facteurs liés au style de vie et aux habitudes, par exemple :
  • usage excessif d’alcool
  • usage de psychotropes (voir GAD Médicaments)
  • rôles dans le ménage. Par exemple, dans beaucoup de relations, le partenaire peut assumer des responsabilités pour des tâches spécifiques (par ex le ménage ou la gestion financière)

S’il existe une raison logique qui explique un déclin des performances, continuez à chercher des signes de déclin cognitif ou de condition physique. Toutefois, tous les individus avec un CPS de 1 ou 2 sans raison précisée devraient avoir un examen médical approfondi pour trouver ou exclure des motifs curables de la perte des fonctions cognitives et pour identifier le traitement optimal. La procédure d’évaluation peut aller d’une simple consultation médicale à un bilan complexe comprenant un testing neuropsychologique, des explorations biologiques et une imagerie cérébrale.

Motifs réversibles de déclin cognitif

Certains types de démence peuvent être réversibles, comme celles dues à un déficit de vitamine B1 ou d’acide folique, des troubles du métabolisme du calcium ou de la fonction thyroïdienne, ou une consommation excessive d’alcool. Presque toute nouvelle médication peut avoir des effets négatifs sur la fonction cognitive (voir GAD « Médicaments ») Pour les personnes chez qui un déclin cognitif a été dépisté, une revue des facteurs de risques suivants doit être réalisée :

• signes de fluctuations de l’état cognitif : le délire, ou état confusionnel aigu, est une situation potentiellement réversible. Il peut donner l’impression d’une limitation permanente alors qu’une amélioration de l’état cognitif peut être attendue chez beaucoup de personnes quand l’épisode confusionnel est résolu. (voir GAD Delirium).

• pour les personnes chez qui aucun diagnostic de démence n’a été posé, évaluer les signes de déclin des performances cognitives
  • cette connaissance devrait servir à permettre aux soignants d’identifier les motifs potentiellement réversibles (autres que la démence) expliquant un déficit récent de l’état cognitif.

Identifier ces changements peut donc rendre le soignant attentif aux limitations à la fois cognitives et fonctionnelles, ce qui offre l’opportunité de remobiliser la personne dans la prise de décisions et la réalisation des activités fonctionnelles de la vie quotidienne.

• la personne a-t-elle des symptômes comportementaux (par exemple, déambulation ou violence physique ou autre) qui interfèrent avec la vie quotidienne, la délivrance de soins ou la participation aux activités ? (voir GAD Comportement|GADComp])
  • des traitements spécifiques pour les troubles de comportements et l’état confusionnel aigu peuvent corriger ces problèmes comportementaux et augmenter les capacités cognitives. (voir GAD Delirium et GAD Comportement)
  • la douleur a un impact négatif sur la cognition. Une douleur chez une personne qui a un déficit cognitif peut aussi causer des troubles comportementaux, de l’irritabilité et une perte fonctionnelle. (voir GAD Douleur)
  • certains troubles de comportement ne seront pas réversibles. (voir GAD Comportement). Si c’est le cas et si les comportements se produisent chaque jour, un autre environnement peut être plus approprié pour la personne. Toutefois, dans les stades précoces de déclin cognitif, la personne devrait être capable elle-même de décider ses propres choix de vie.
  • Certains troubles du comportement peuvent ne pas représenter un danger pour la sécurité, la santé ou la réalisation des activités de la personne et ne requièrent pas d’intervention par eux-mêmes. Mais s’il existe un lien temporel entre les troubles comportementaux et le déclin cognitif il faut envisager de traiter les troubles comportementaux.
  • Les questions suivantes peuvent être envisagées :
    • Les troubles cognitifs sont-ils apparus après un programme de prise en charge des troubles du comportement (par exemple psychotropes ou contention physique) ?
    • Le déclin est-il lié au traitement (par exemple un effet secondaire des médicaments) ?
    • Les problèmes cognitifs ont-ils augmenté suite à un programme de prise en charge du comportement ?
    • Un prestataire de soins a-t-il renforcé les modèles d’auto-performance de la personne ?

• la personne souffre-t-elle de dépression ?
  • les symptômes de dépression peuvent causer un déclin cognitif qui peut être interprété à tort comme une démence (voir GAD Humeur).

• La personne souffre-t-elle d’un autre problème médical ?
  • L’identification et le traitement d’un autre problème médical peut améliorer le fonctionnement cognitif et la qualité de vie de la personne. Par exemple, le traitement d’une insuffisance cardiaque congestive, d’une broncho-pneumopathie obstructive ou d’une constipation peut amener une amélioration cognitive alors qu’une maladie hépatique chronique ou une insuffisance rénale peuvent aggraver un déclin des fonctions cognitives. Ces conditions relèvent presque toujours de soins médicaux. Donc, si la personne commence à développer un déclin cognitif, il faut envisager avec le médecin la présence d’une de ces conditions (ou l’instauration ou la modification d’un traitement pour ces conditions).
  • Une augmentation de la douleur peut amener à diminuer l’implication dans les activités fonctionnelles de la vie quotidienne et cela peut être interprété à tort comme un déclin cognitif (voir GAD Douleur).

• la personne a-t-elle la possibilité de communiquer effectivement avec d’autres ? beaucoup de personnes souffrant de troubles cognitifs semblent incapables de communiquer de façon compréhensible. Beaucoup de comportements incompréhensibles (par exemple les cris) peuvent représenter la seule forme de communication possible pour la personne. (voir GAD Communication). Assurez-vous que les problèmes de communication ne sont pas dus à un problème d’audition ou à un déficit neurologique (par exemple, l’aphasie).
  • discuter avec le prestataire de soins et la famille des meilleures méthodes de communication avec la personne. Ce sont parfois les personnes les mieux placées pour comprendre comment entrer en contact avec la personne, dans d’autres cas, ils auront besoin d’aide pour adopter une nouvelle approche de la personne qui présente un déclin cognitif d’apparition récente.
  • La personne est-elle désireuse ou capable d’avoir une communication compréhensible?
  • Le prestataire de soins utilise-t-il des techniques de communication non verbale (par exemple le toucher ou des gestes) pour encourager la personne à répondre?

• Revoir le traitement de la personne pour rechercher les médicaments qui pourraient affecter l’état cognitif. Envisager une discussion avec le médecin ou le pharmacien pour réaliser cette révision du traitement.
  • Beaucoup de médicaments, en particulier les substances psychotropes peuvent être à l’origine d’une déficience cognitive. (voir GAD Médicaments).
  • Une personne peut présenter un déclin cognitif subit lors de l’instauration ou l’arrêt d’un traitement. Une revue exhaustive des médicaments pris actuellement (prescrits et en délivrance libre) peut aider à identifier un changement récent de la consommation de médicaments.
  • Certains médicaments peuvent aider à prévenir un déclin des fonctions cognitives chez certaines personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Si ces médicaments ne sont pas pris ou n’ont jamais été essayés, discuter cette option avec le médecin.
  • Etre vigilant pour détecter une consommation chronique ou aigüe d’alcool ou de drogues de rue.
  • Etre vigilant pour détecter une consommation de produits phytothérapeutiques ou de médications alternatives qui pourraient être prises.

Implication continue dans la vie quotidienne

• Existe-t-il des possibilités d’activités autonomes ? Le déclin d’un domaine fonctionnel ne signifie pas la nécessité pour le prestataire de soins d’assumer l’entièreté de ce domaine et ne doit pas être interprété comme un déclin définitif dans d’autres domaines. Revoir l’information dans l’évaluation en considérant les possibilités suivantes :
  • y a-t-il des facteurs suggérant que la personne peut être plus impliquée dans sa prise en charge (par exemple, demande d’une plus grande autonomie, souhait de faire de façon plus indépendante, persistance d’une capacité d’apprendre, persistance d’un contrôle du tronc, des membres ou des mains) ?
  • la personne est-elle capable de plus participer aux décisions concernant la vie quotidienne?
  • la personne conserve-t-elle une capacité cognitive qui permettrait un investissement plus important dans la prise de décisions ?
  • la personne est-elle passive ?
  • la personne résiste-t-elle aux soins ?
  • les activités sont-elles divisées en sous-tâches réalisables ?

• Quelle est l’étendue et le degré du changement dans les capacités fonctionnelles de la personne ? Les changements fonctionnels sont souvent les premiers indicateurs d’un déclin cognitif et suggèrent la nécessité d’identifier des causes réversibles (voir GAD AIVQ et GAD AVQ). Considérer les faits suivants :
  • à quel point la personne est-elle dépendante pour se déplacer, s’habiller ou manger ?
  • y a-t-il des problèmes d’équilibre ou des risques de chutes ? (voir GAD Chutes)
  • la personne pourrait-elle être plus indépendante avec une prise en charge appropriée ou un programme de revalidation ?
  • l’état nutritionnel et une perte de poids sont associés à un déclin physique et empêchent une amélioration physique (voir GAD AVQ et Nutrition)
  • considérer les références appropriées pour prévenir un déclin ultérieur

• Quelle est l’importance de l’implication de la personne dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et la vie quotidienne ? Des programmes axés sur les aspects physiques et sociaux de la vie de la personne peuvent réduire les symptômes gênants du déclin cognitif chez certaines personnes. Considérer les faits suivant :
  • des demandes de tâches ajustées ou des aménagements de l’environnement dans lequel ces tâches sont réalisées peuvent-ils être utiles ?
  • des petits programmes de groupes sont-ils encouragés ?
  • y a-t-il des stimuli environnementaux (par exemple, marques directionnelles ou éclairage spécial)
  • les prestataires de soins aident-ils régulièrement la personne pour lui permettre de maintenir ou d’atteindre le niveau fonctionnel le plus élevé ? par exemple, y a-t-il des rappels verbaux, des aides physiques et une supervision pour obtenir la réalisation des AVQ ; et les AVQ sont-elles présentées de façon fragmentée pour donner à la personne suffisamment de temps pour répondre aux demandes de manière agréable et encourageante ?
  • la personne a-t-elle connu la perte récente d’un proche (par exemple le décès du conjoint, ou le changement du prestataire de soins, un déménagement récent vers un milieu de vie adapté pour des personnes plus dépendantes, une diminution des visites de la famille ou des amis) ?

• la personne a-t-elle un handicap mental? Il existe un point où l’accumulation des problèmes de santé / neurologiques chez la personne handicapée mentale peut la placer dans une situation de risques de complications cliniques (ex ulcères de pression) ou de décès. Si cette échéance approche, revoir les faits suivants :
  • les facteurs émotionnels, sociaux ou environnementaux jouent-ils un rôle-clé dans la gestion de ces problèmes ?
  • si la personne ne s’alimente pas, à quoi faut-il l’attribuer ? par exemple : un trouble d’humeur réversible, une réaction négative à l’environnement physique et interactif dans lequel le repas se déroule, un déficit neurologique comme la perte de la coordination des mains qui peut être surmonté avec des équipements appropriés.
  • Peut-on corriger un problème identifié grâce à une amélioration de l’éducation du soignant proche, l’essai d’une médication antidépressive, la référence vers une thérapie occupationnelle ou un nouveau programme de soutien ?
  • Si des causes ne peuvent être identifiées, quelles conditions cliniques peuvent-elles être réversibles si la mort approche (par exemple, fécalome, douleurs et parfois ulcères de pression) ? quelles interventions sont-elles ou peuvent-elles être mises en place pour prévenir ou diminuer la survenue de telles complications ?

• Personnes avec des handicaps physiques. Un nombre croissant d’individus vivent avec un handicap plus longtemps. Certains peuvent développer une démence à un certain âge. Avec le déclin cognitif, les familles et autres prestataires de soins peuvent avoir à ajuster l’environnement de vie ou les autres aspects de la vie de la personne pour lui permettre de vivre de manière aussi indépendante que possible.

Noter que ces guidelines peuvent aussi être utiles pour la planification des soins chez des personnes ayant un score CPS de 3 ou plus.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Mace N, Morris JN, Lombardo NE, Perls T. Cognitive Loss. In Morris JN, Lipsitz, LA, Murphy, KM, and Belleville-Taylor, P. (Eds). Quality Care in the Nursing Home. Mosby, St. Louis, MO, 1997.

The Website maintained by the Alzheimer’s Association http://www.alz.org is an excellent resource. It contains much information, including lists of recent articles, books and videos, a summary of tips for caregivers http://www.alz.org/caregiver/guide, and links to many other websites.