CAP Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Ce protocole d’évaluation clinique (CAP) identifie les personnes qui ont la capacité et la volonté d’exécuter les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) de façon plus autonome. Ce CAP « AIVQ » comprend la préparation des repas, l’entretien habituel du logement (faire la vaisselle, refaire le lit, épousseter, mettre de l’ordre, etc.), faire les courses et utiliser les transports en commun ou conduire son propre véhicule. Une perte complète d’autonomie dans les AIVQ est souvent la première expression d’un déclin fonctionnel général ultérieur. On estime que de 17 % à 30 % des personnes âgées qui vivent de façon autonome à domicile ont des problèmes au niveau des AIVQ. Cette proportion va jusqu’à 50 % pour les personnes qui vivent en maison de repos et à plus de 95 % pour les bénéficiaires de soins à domicile. Parmi les personnes qui sont autonomes pour les AVQ mais qui nécessitent une assistance pour la toilette, presque toutes (environ 98 %) auront aussi un problème pour les AIVQ.

Pour les personnes qui ont à la fois la motivation et la capacité d’exécuter les AIVQ de manière plus autonome, il est possible de développer des interventions très utiles.

Déclenchement

Le CAP « activités instrumentales » s’applique à des personnes qui bénéficient de soins à domicile, de soins de longue durée, d’assistance de vie et celles qui vivent de façon autonome à domicile. Son objectif est d’identifier un sous-ensemble de personnes qui ont la capacité et la motivation d’améliorer leurs performances dans l’accomplissement de ces activités. Quatre observations « clés » sont utilisées pour identifier les personnes qui vont déclencher ce CAP. Premièrement, il faut être convaincu que la personne pourrait améliorer ses performances (y compris celles dont le déclin fonctionnel est récent). Cette conviction devrait également être partagée par l’aidant principal. En second, la personne doit avoir au moins une dépendance modérée dans la performance aux AIVQ. Troisièmement, la personne ne doit pas être totalement dépendante dans plusieurs fonctions de base, comme les activités de la vie quotidienne (AVQ) telles que l’habillement. Enfin, la personne doit posséder au moins quelques capacités cognitives.

PERSONNES « CIBLES » AVEC UN POTENTIEL D’AMELIORATION.
Ce groupe comprend des personnes qui présentent les quatre caractéristiques suivantes :

• Possibilité d'amélioration – présence d’un ou plusieurs des quatre items suivants :
  • La personne croit qu’elle peut être plus indépendante
  • Les évaluateurs pensent que la personne pourrait être plus autonome
  • La personne estime avoir de bonnes perspectives de rétablissement à la suite d’une maladie récente
  • Le statut des AVQ a empiré
• Difficulté pour les AIVQ : présence d’un score de 3 ou plus (ou 7 ou plus selon la nouvelle version d’interRAI) sur l’échelle calculée en additionnant les scores de capacité/difficulté pour les activités suivantes : préparation des repas, entretien habituel du logement, faire les courses et les déplacements.
• Performance aux AVQ : présence d’un score de 0, 1, 2 ou 3 sur l’échelle des AVQ, ce qui représente des niveaux allant de « autonome » à « reçoit une assistance intensive pour les AVQ précocement perturbées ».
• Performance cognitive avec un score de 0, 1, ou 2 sur l’échelle d’évaluation cognitive (niveaux allant de « autonome » à « affaiblissement moyen »).

Ce groupe « cible » comprend 20 % des bénéficiaires de soins à domicile et 2 % des personnes âgées qui vivent de façon autonome à domicile. Sur une période de 90 jours, 15 % des personnes à risques incluses dans un programme de soins à domicile deviendront plus autonomes au niveau de leur performance aux AIVQ. L’objectif est d’augmenter ce pourcentage.

GROUPE NON CIBLE.
Ce groupe comprend toutes les autres personnes. Cela représente environ 80 % des bénéficiaires de soins à domicile et 98 % des personnes âgées qui vivent de façon autonome à domicile. Pour les personnes de ce groupe qui ont un déficit au niveau des AVQ, une réponse appropriée devrait se limiter à fournir des services de soutien pour compléter les soins apportés par la famille et les amis.

Recommandations

Les recommandations suivantes concernent les personnes qui font partie du groupe « cible » du CAP AIVQ, parce qu’elles devraient avoir la capacité d’améliorer leur niveau de performance pour les AIVQ.

APPROCHE POUR AUGMENTER LA PERFORMANCE AUX AIVQ :

• Interroger la personne et sa famille afin d’identifier tout changement récent. Un problème médical émergeant, une modification de traitement médicamenteux ou l’aggravation de problèmes chroniques peuvent aboutir à un déclin fonctionnel. Noter si la performance pour les AIVQ s’est récemment détériorée par rapport à l’évènement causal. Si c’est le cas, une amélioration peut être attendue après la résolution du problème aigu, alors qu’un déclin ultérieur peut être attendu si le problème n’a pas été identifié.
• Mettre en place un suivi.

Contrôler tout problème de santé aigu ou toute exacerbation d’un problème récurrent ou chronique. Etre particulièrement attentif aux chutes récentes, à la douleur, à l’humeur, aux infections, au délire, aux médicaments, à la dénutrition et aux problèmes visuels.

• Chutes. Des antécédents de chute nécessitent généralement un programme de surveillance des troubles d’équilibre et de vertiges, d’évaluation de la force musculaire, de la diminution de l’endurance, de mouvements plus précautionneux et la perte de mobilité (par exemple, se pencher, s’étendre). Aussi, si le CAP Chutes est "déclenché", vérifier la possibilité d’obtenir des bénéfices si la personne s’améliore dans ces domaines. (voir le CAP Chutes).
• Douleur. Un tiers à la moitié des personnes âgées qui vivent de façon indépendante à domicile vont ressentir de la douleur. La prise en charge de ce problème quand le CAP Douleur est déclenché, va souvent mener à une diminution du niveau de la douleur. Aussi, si le CAP Douleur est déclenché, des améliorations probables au niveau des AIVQ peuvent être attendues. (voir le CAP Douleur)
• Humeur._ La dépression peut affecter la performance aux AIVQ pour deux motifs : l’abandon des activités et la fatigue qui sont souvent associés à cette maladie (Voir le CAP Humeur). Cependant, l’inverse peut survenir : une diminution de la capacité pour les AIVQ peut aboutir à une aggravation des problèmes d’humeur ou à une diminution du sentiment de bien-être. Aussi, une amélioration au niveau des AIVQ peut avoir un effet positif sur l’état de l’humeur.
• Une infection ou tout autre événement aigu peuvent affecter la performance pour les AIVQ à cause des effets secondaires de l’inactivité et de la fatigue.
• Un état confusionnel peut affecter la performance pour les AIVQ vu l’incapacité à accomplir les tâches de la vie courante. (Voir le CAP Délirium)
• Médicaments. Des médicaments tels que les anxiolytiques, les antipsychotiques, les antidépresseurs et les hypnotiques peuvent induire des effets secondaires avec pour conséquence un déclin des AIVQ. Il faut également prendre en compte les médicaments qui peuvent produire des vertiges, de l’hypotension, des syncopes, des troubles de l’équilibre, des troubles de la démarche et des chutes. Une médication mal adaptée ou interrompue peut également contribuer au déclin des AIVQ. Il est utile de vérifier le CAP Médicaments pour déterminer s’il existe des causes pharmacologiques que l’on pourrait résoudre.
• L’état de nutrition en cas de perte récente de poids ou d’un indice de masse corporelle faible. (Voir le CAP Nutrition)
• Des problèmes de vision et la détérioration de la vision peuvent avoir de profonds effets sur les AIVQ. Des stratégies de rééducation et des aides techniques sont utiles pour améliorer la performance pour les AIVQ malgré le déficit visuel.
• Evaluer les ressources. Une personne qui a un bon état cognitif et surtout une motivation importante sera plus apte à développer et à suivre un programme de revalidation pour les AIVQ. Les personnes qui ont des ressources financières suffisantes auront plus d’opportunités de participer à des thérapies physiques spécialisées (PT), à de la thérapie occupationnelle (OT), à rejoindre un programme d’exercices ou à payer un service d’aide. Un soutien familial ou des amis disponibles aideront également la personne par leurs encouragements, leur participation et leur assistance.

Déterminer les problèmes fonctionnels. Environ la moitié des améliorations observées dans les AIVQ seront liées à des améliorations dans la réalisation des AVQ, la cognition et la communication. (Voir les CAP AVQ, Cognition, Communication). Les CAP dans ces trois domaines apportent des informations utiles en vue d’améliorer la performance de la personne. Il est important, pour améliorer les AIVQ, d’établir un lien « conscient » entre les améliorations dans ces trois domaines et les potentiels d’amélioration pour les AIVQ. Par exemple, lorsqu’on remarque une amélioration pour une activité de la vie quotidienne (AVQ), il est intéressant de demander à la personne si cela lui donne l’opportunité de devenir plus autonome pour les activités AIVQ. En fait, il faut considérer que la réponse est affirmative et donner à la personne l’opportunité de s’impliquer plus au niveau des AIVQ, par exemple, aider à rassembler les ingrédients pour préparer un repas, mélanger les ingrédients ou mettre la table.

Souvent, le plan de soins pour les AVQ sera la stratégie de base pour introduire un programme qui mènera à une amélioration pour les AIVQ. Si les obstacles sous-jacents sont liés à la performance physique, revoyez les CAP AVQ et Chutes pour y trouver des suggestions pour améliorer l’équilibre, la force et l’endurance. Selon le niveau fonctionnel de la personne, le programme d’exercices peut être accompli seul à domicile, dans un centre local ou un club; la réalisation de ce programme peut à certains moments nécessiter la participation d’un thérapeute physique et un programme formel spécialisé.

• Evaluer de façon détaillée la performance de la personne et les opportunités pour intensifier l’amélioration aux AIVQ. Si une personne éprouve des difficultés dans une AIVQ, décomposez-la en une série de sous-tâches. Par exemple, la préparation d’un repas peut être décomposée en plusieurs étapes : aller chercher les ingrédients dans l’armoire, préparer chaque aliment, les mélanger correctement, les cuire et servir le repas. Chaque tâche peut être améliorée séparément jusqu’à ce que la personne soit plus sûre d’elle-même et de ses performances. Les difficultés devront être examinées pour déterminer si les problèmes sous-jacents sont liés à la force, à l’équilibre, à la coordination, à la cognition ou à un problème d’organisation. A partir de cette analyse, cherchez à identifier l’action spécifique ou la partie d’une activité AIVQ pour laquelle un dispositif d’assistance ou une adaptation de l’environnement est nécessaire. Voyez si l’entraînement à une aptitude peut aider (voyez le CAP AVQ) ou dans quel domaine la personne devrait s’impliquer si on lui en donne l’opportunité. Des thérapeutes occupationnels peuvent être utiles de deux points de vue : l’analyse de la situation et le fait de donner des recommandations appropriées.
• Évaluez la connaissance de la personne et ses aptitudes. Parfois, un problème dans les AIVQ est associé à un manque d’expérience ou une inaptitude à réaliser une tâche auparavant réalisée par une autre personne, par exemple un conjoint. Ainsi, un homme veuf ou divorcé peut éprouver des difficultés à exécuter des tâches AIVQ comme entretenir la maison, cuisiner et faire les courses quand il ne les a que rarement ou jamais accomplies par le passé. De la même manière, une femme âgée peut éprouver des difficultés pour la gestion de l’argent (factures, chéquier). Dans ces circonstances, l’évaluation doit porter sur deux éléments : la motivation de la personne et sa capacité à apprendre de nouveaux schémas afin d’acquérir une plus grande autonomie aux AIVQ. Supposez que la capacité est présente et mettez au point un programme d’entrainement. Par exemple, prenez la personne au supermarché sortez ou asseyez vous près d’elle pendant qu’elle rédige ou poste un chèque.
• Il est important de connaître les maladies chroniques et les aptitudes à les autogérer. C’est particulièrement important pour les maladies qui peuvent s’aggraver ou présenter des rechutes. Cherchez si un programme d’autogestion existe au sein de la localité.
• Cherchez les opportunités d’accroître l’autonomie pour les AIVQ. Les aidants informels assument souvent certaines AIVQ alors que, si on lui accorde le temps nécessaire, la personne pourrait accomplir l’activité par elle-même ou demander moins d’aide. Il est important que les personnes puissent fonctionner sur base de leur capacité et même les développer quand elles en ont les aptitudes. Proposez un programme en tenant compte des forces de la personne.
• La motivation. . Elle est un élément « clé », les personnes motivées qui estiment avoir le potentiel pour s’améliorer ont plus de chance de s’améliorer. Les personnes qui ont une meilleure fonction cognitive participeront plus facilement à un programme d’activités. Toutes les personnes ne sont pas motivées à maintenir leur niveau antérieur d’accomplissement des AIVQ. Elles peuvent avoir accompli assez largement ces activités par le passé, et maintenant, fatiguées, recherchent une aide. Il est important d’évaluer le statut AIVQ même pour les personnes qui bénéficient déjà d’une aide. De nombreuses personnes estiment avoir besoin de plus d’aide qu’elles n’en reçoivent, certaines auront besoin d’aide ou de services ; d’autres n’auront besoin que de conseils ou d’être rassurées. La famille ou les amis peuvent aider pour les AIVQ ou fournir une compagnie et rassurer. Cependant, il est important d’éviter de se substituer trop tôt en prenant en charge des AIVQ précédemment réalisés par la personne. « Faire à la place de la personne » est souvent une mauvaise approche des soins. Il est important d’éduquer la famille par rapport aux bénéfices de la participation aux activités.
• Programme d’entrainement cognitif : les programmes formels basés sur le raisonnement, la mémoire et le processus visuel ont démontré une efficacité dans la réduction d’un déclin fonctionnel pour les performances aux AIVQ. (Voir CAP Cognition)

• Alternatives : Si une personne n’est plus motivée à assumer la responsabilité pour les AIVQ ou qu’elle ne l’a jamais été, explorez d’autres alternatives. Cette situation peut survenir à la suite du décès du conjoint qui accomplissait différentes tâches par le passé comme la cuisine, le nettoyage ou le jardinage.
  • Commencez par donner des conseils sur l’importance de pratiquer une activité physique et des exercices, particulièrement s’ils ne sont plus accomplis ou ont décliné. (Voyez le CAP Promotion des activités physiques)
  • Explorez des ressources alternatives à la recherche d’une aide informelle ou rémunérée.
  • Discutez d’un placement alternatif tel qu’une « Continuing Care Retirement Community », une résidence pour personnes âgées, un établissement d’assistance de vie qui fournissent des services pour la préparation des repas et l’entretien du logement.
  • En envisageant un placement, prenez en compte les questions qui pourraient être posées sur chaque structure de placement potentielle. Par exemple, contrôlez le type et le panel d’activités et le programme d’activités physiques comme des équipements de renforcement, des cours de danses, la natation, les groupes de marche. Idéalement, voyez si des activités que la personne a appréciées par le passé, apprécie actuellement ou a envie d’essayer sont disponibles.
  • Conseillez à la personne de s’engager dans les activités qui stimulent la fonction cognitive telles que le bridge, les échecs et les puzzles. Ces activités participent au maintien des AIVQ telles que la gestion des finances et du traitement médicamenteux.
  • Référez la personne à des programmes d’autogestion pour ses maladies chroniques, afin qu’elle soit mieux préparée à s’adapter aux variations de son état de santé et à récupérer en cas d’aggravation ou de problèmes aigus.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Graff MJL, Vernooij-Dassen MJM, Thijssen M, Decker J, Hoefnagels WHL, Rikkert MGMO.Community based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers : randomized controlled trial. BMJ2006;333:1196.

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Tinetti ME, Allore H, Araujo KL, Seeman T. Modifiable impairments predict progressive disability among older persons. Journal of Aging Health 2005 Apr;17(2):239-56.

Williams CS, Tinetti SL, Kasl SV, Peduzzi PN. The role of pain in the recovery of instrumental and social functioning after hip fracture. J Aging Health. 2006 Oct;18 (5):743-62.

Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M, Ball K, Elias J, Koepke KM, Morris JN, Rebok GW, Unverzagt FW, Stoddard AM, Wright E. ACTIVE Study Group Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA. 2006 Dec 20;296(23):2805-14.

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