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Déterminer la fréquence de problèmes ou symptômes qui (peuvent) influencer la santé ou le fonctionnement du client. Aussi pour déterminer des facteurs de risques à maladie, accidents et dégression du fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires des médicaments.
Enregistrement de la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement de la personne. Egalement pour déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires des médicaments.
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__CONTROLE DE L’EQUILIBRE/DU CORPS__
__EQUILIBRE/CONTROLE DU CORPS__
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__a. Difficile ou impossible de se lever sans assistance__
__a. Difficultés ou impossibilité de passer à la station debout sans aide__
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__b. Difficile ou impossible de se tourner et regarder l’autre côté étant debout__
__b. Difficultés ou impossibilité de faire demi-tour et de regarder derrière soi__
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__c. Vertige -__ La sensation de ne pas pouvoir rester debout.
__c. Etourdissement -__ Sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour de soi.
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__d. Marche de façon hésitante -__ Une façon de marcher qui inclut un risque de chute pour le client. Le client peut sembler déséquilibré ou chanceler, bouger de façon mal coordonnée ou cahotante, marcher vite avec de grands mouvements nonchalants ou marcher anormalement lentement avec des petits pas traînants; ou faire des pas avec une grande distance entre les pieds.
__d. Démarche instable -__ Démarche qui entraîne pour la personne un risque de chute. La personne peut sembler instable ou marcher en oscillant, être incoordonnée ou avoir des mouvements saccadés. Des exemples de démarche instable incluent une démarche rapide avec de grands mouvements brusques, une démarche anormalement lente avec des pas traînants ou une démarche avec élargissement du polygone de sustentation, avec des arrêts et des pas hésitants
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__COEUR ET RESPIRATION__
__CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE__
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__e. Mal à la poitrine -__ Le client expérimente une douleur à la poitrine qui peut être décrite comme lancinante, fulminante, floue, inconfortable, une pression, etc.
__e. Douleur à la poitrine (précordiale)-__ La personne rapporte tout type de douleur dans la région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de couteau, un vague malaise, etc.
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__f. Difficultés avec la libération de mucosité des voies respiratoires -__ Le client mentionne ou on suppose qu’il ne sait pas effectuer de sécrétions respiratoires effectives (p.e. à cause de faiblesse ou douleur), déplacer de sécréterions ou enlever de salive de la bouche (p.e. à cause de dysphagie ou douleur) ou enlever de sécrétions de l’orifice trachéotomique (p.e. à cause de salive épaisse).
__f. Difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions-__ Durant les 3 derniers jours, la personne rapporte ou a été observée comme étant incapable de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques (par exemple : du fait de faiblesse ou de douleur) ou incapable d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche (par exemple : du fait de dysphagie ou de douleur) ou de sa trachéotomie (par exemple : du fait de la viscosité des crachats, de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie). Des exemples peuvent concerner une personne ayant une pneumonie et trop faible pour tousser et expectorer les crachats ou une personne sous assistance respiratoire qui requiert une aspiration pour évacuer les sécrétions. Autres exemples : un client qui souffre de pneumonie et est trop faible pour tousser et enlever la salive ou l’aspiration nécessaire afin de contrôler les sécrétions d’un client comateux.
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Autres exemples: un client qui souffre de pneumonie et est trop faible pour tousser et enlever la salive ou l’aspiration nécessaire afin de contrôler les sécrétions d’un client comateux.
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__g. Processus mental anormal (p.e. perte d’associations, blocage, flot d’idées, faire des coq-à-l’âne, se perdre dans des affaires de moindre importance) -__ Des observations objectives qui montrent qu’il s’écarte de la façon de s’exprimer. Cela contient des indicateurs comme l’association libre, le blocage, le flot d’idées, faire des coq-à-l’âne et se perdre dans des affaires de moindre importance.
__g. Processus de pensées anormaux (par exemple, blocage, manque de suite dans les idées, perte de la temporalité, du contexte)-__ l’observation objective de la personne indique des anomalies dans la forme ou la façon dont les idées sont
exprimées. Comprend des indicateurs tels que fuite des idées, idées fixes, perte de la temporalité, du contexte.
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*__Association libre :__ Le client change de sujet qans qu’il y ait une relation claire entre les sujets.
*__Blocage :__ S’arrêter brusquement au milieu d’une phrase. Le client ne sait plus retourner à ce qu’il a dit, compléter ses pensées.
*__Flot d’idées :__ Les pensées s’expriment si vite que l’interlocuteur a du mal à les suivre.
*__Se perdre dans des affaires de moindre importance :__ Le client manque de l’efficacité, insère des détails innécessaires et a du mal à terminer la conversation.
*__Associations d’idées :__ la personne passe d’un sujet à l’autre sans lien apparent entre eux.
*__Blocage de pensées :__ arrêt soudain au milieu d’une phrase qui montre que la personne est incapable de raccrocher ce qu’elle est en train de dire ou d’achever ses autres idées.
*__Fuites des idées :__ les pensées de la personne sont exprimées si rapidement que l’interlocuteur éprouve des difficultés à suivre le discours.
*__Perte de la temporalité (digression):__ processus de pensée où la personne digresse du sujet et introduit des pensées qui ne semblent pas en rapport ou inappropriées.
*__Perte du contexte :__ la personne montre un manque de direction dans ses propos, incorpore des détails inutiles et a des difficultés à arriver à la fin de la conversation.
*__Association de sons :__ les liens entre les pensées de la personne sont ténus. La personne peut utiliser des rimes ou des jeux de mots dans son discours.
*__Incohérence :__ le discours de la personne est obscur ou confus. La communication n’a pas de sens pour la personne qui écoute.
*__Néologisme :__ un mot inventé par la personne fait de la contraction de plusieurs mots. Les néologismes sont incompréhensibles pour la personne qui écoute.
*__Jeux de mots :__ la personne utilise des mots qui ont des sons similaires mais des sens différents.
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__h. Idées délirantes -__ la personne a des idées fixes et fausses, que les autres ne partagent pas, même s’il existe des preuves évidentes du contraire (par exemple : la personne croit qu’elle est à l’article de la mort, que son conjoint la trompe, que la nourriture servie au restaurant ou dans la salle à manger de l’établissement est empoisonnée).
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__h. Délires -__ Penser fautivement de façon fixée. Le client a des pensées fermes, fautives que les autres ne partagent pas, même s’il y a de la preuve ou des indications claires de l’opposé (p.e. pense être terminal; pense que le mari ou la femme a une affaire; pense que les repas sont empoisonnés).
__i. Hallucinations -__ La personne a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).
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__i. Hallucinations -__ Des perceptions erronées qui se manifestent en absence de vrais stimuli. Une hallucination peut porter sur l’ouïe (p.e. entendre des voix), la vue (p.e. voir des gens, des animaux), le toucher (p.e. sentir de petites bêtes sur la peau), la senteur (p.e. sentir des fumées toxiques) ou le goût (p.e. des sensations gustatives étranges).
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__j. Aphasie -__ Un trouble de la parole ou de la langue causé par maladie ou trauma cérébral et à cause duquel on a du mal à exprimer les pensées (c.à.d. parler, écrire) ou comprendre la langue parlée ou écrite.
__j. Aphasie -__ trouble de la parole ou du langage, dû à une maladie ou des dommages cérébraux, entraînant des difficultés pour exprimer sa pensée (par la parole, l’écriture) ou pour comprendre le langage écrit ou oral.
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__k. Reflux acide -__ Régurgitation d'acide dans la gorge provenant de l'estomac
__k. Reflux acide -__ Régurgitation acide provenant de l’estomac dans la gorge.
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__l. Constipation -__ Pas de déjection les 3 derniers jours ou y avoir du mal.
__l. Constipation -__ Pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficultés de passage de selles dures.
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__m. Diarrhée -__ L’excrétion multiple de fèces liquides à cause de n’importe quoi (p.e. un régime, une infection bactérienne ou virale).
__m. Diarrhée -__ Émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause.
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__n. Vomissements -__ Rendre le contenu de l’estomac. A la base se trouvent diverses causes (p.e. intoxication par médicaments, grippe, psychosomatique).
__n. Vomissements -__ Rejet du contenu de l’estomac, quelle qu’en soit la cause (par exemple : psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe)
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__TROUBLES DE SOMMEIL__
__PROBLEMES DE SOMMEIL__
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__o. Avoir du mal à s’endormir ou à continuer à dormir; se réveiller trop tôt; être agité; pas avoir de sommeil tranquille (dormir sans être récupéré)__
__o. Difficultés pour s’endormir, pour rester endormi(e), réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas.__
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__p. Trop de sommeil -__ Ce qui empêche le fonctionnement normal.
__p. Trop de sommeil (hypersomnie) -__ Excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel de la personne.
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__q. Aspirations -__ Avaler de la nourriture ou du liquide dans les poumons.
__q. Inhalation de corps étrangers -__ Inhalation de nourriture ou de liquide dans les poumons.
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__r. Fièvre -__ Une augmentation de la température corporelle, souvent à cause d’une infection.
__r. Fièvre -__ Elévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.
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__s. Hémorragie dans le canal alimentaire ou génital-urinaire -__
__s. Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire-__
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*__Hémorragie gastro-intestinale (GI) -__ L’hémorragie peut être claire (comme le sang rouge clair) ou embrouillé (comme les fèces de couleur foncée). Chaque hémorragie dont on a effectué un diagnostic après l’examen gastro-intestinal ou chaque présence d’hémorragie à cause d’un examen rectal ou tester la présence de sang dans les fèces.
*__Saignement gastro-intestinal-__ Tout saignement prouvé par un examen gastro-intestinal ou par toute preuve de saignement actuel lors d’un examen rectal ou un test. Le saignement peut être franc (sang rouge vif) ou occulte (par exemple : test au gaïac positif).
*__Saignement génito-urinaire -__ Saignement qui survient dans une quelconque partie du tractus génito-urinaire. Les urines peuvent apparaître foncées ou troubles et doivent faire l’objet d’une recherche de présence de sang. Il peut
aussi y avoir une présence visible de sang dans les urines de la personne ou un saignement franc (présence de sang rouge vif) provenant du méat urétral.
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*__Hémorragie génital-urinaire (GU) -__ Hémorragie qui a lieu quelque part dans le canal génital-urinaire. L’urine peut être foncée ou non transparente. On doit vérifier la présence de sang dans l’urine. Il est aussi possible que le sang dans l’urine du client est visible, ainsi que la présence de sang rouge clair provenant de l’urètre.
__t. Hygiène -__ Généralement mauvaise hygiène, mal soigné.
__u. Œdème périfère -__ Entassement excessif de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.
__t. Œdème périphérique -__ Accumulation excessive de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.
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!__Procédure :__
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Demandez à la personne. Elle peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes. Demandez à la famille ou aux soignants, reportez-vous au dossier clinique disponible.
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Encodez pour présence du problème dans les 3 derniers jours. Interrogez éventuellement la famille ou des professionnels de soins qui sont en contact avec le client.
Codez la présence du problème durant les 3 derniers jours.
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*__0. Pas présent__
*__1. Présent, mais pas apparu les 3 derniers jours__
*__2. Apparu 1 des 3 derniers jours__
*__3. Apparu 2 des 3 derniers jours__
*__4. Apparu journellement les 3 derniers jours__
*__0. Non présent__
*__1. Présent, mais non manifesté durant les 3 derniers jours__
*__2. Manisfesté 1 des 3 derniers jours__
*__3. Manifesté 2 des 3 derniers jours__
*__4. Manifesté quotidiennement les 3 derniers jours__
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