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| __b. Noms des 2 aidants principaux__ |
| *1. Prénom, Nom |
| *2. Prénom, Nom |
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| __c. Relation avec le client__ |
| __b. Relation avec le client__ |
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| *4. Autre membre de la famille |
| *5. Ami(e) |
| *6. Voisin(e) |
| *7. Autre personne – non rémunérée, préciser |
| *4. Père/mère |
| *5. Autre membre de la famille |
| *6. Ami(e) |
| *7. Voisin(e) |
| *8. Autre, préciser |
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| __d. Vit avec le client__ |
| __c. Vit avec le client__ |
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