CAP Contention physique

Problème - Déclenchement - Recommandations - Opérationalisation - Complément

Problème

Ce protocole d’ananlyse clinique s’intéresse aux problèmes des personnes soumises aux restrictions physiques. Une restriction consiste en tout appareil (par exemple, un appareil physique ou mécanique, du matériel ou un équipement pour attacher ou tenant au corps de la personne) que la personne ne peut enlever facilement et qui limite sa liberté de mouvement ou d’accès habituel à son corps. Ce qui est important c’est l’effet que l’appareil a sur la personne, pas le propos pour lequel l’appareil fut mis en place. Cela inclut aussi les restrictions passives telles que les fauteuils qui empêchent le lever. L’objectif de ce CAP est de diminuer leur usage en utilisant des mesures adéquates pour une personne ayant des troubles physiques et/ou cognitifs.

Les restrictions physiques sont associées à des répercussions négatives sur le plan de l’état physique et psychosocial. Elles ne sont presque jamais indiquées et devraient seulement être utilisées à court terme et de façon temporaire. Si elles sont utilisées en permanence, les conséquences physiques peuvent comprendre : la fonte de la masse musculaire, des crampes musculaires, une réduction de la mobilité et de la résistance, une diminution de l’équilibre, une fragilisation cutanée, de la constipation, de l’incontinence et une perte d’appétit. De surcroît, les personnes sous moyens de contention et qui essayent de se libérer par elles-mêmes peuvent tomber et se blesser. Il est par ailleurs possible qu’elles s’étranglent avec le dispositif de contention.

Les effets psychosociaux du recours à des moyens de contention peuvent consister en un sentiment de honte, de désespoir, d’agitation, de détresse ou de stigmatisation. Les troubles du comportement qui sont parfois le motif de l’usage de la contention, peuvent même s’aggraver, lorsque la personne devient agitée par l’inconfort causé par la restriction de ses mouvements. Il est parfois suggéré que les restrictions physiques peuvent être appliquées par suite d’un déficit de personnel. Cependant, il existe de multiples éléments qui laissent penser que le recours aux restrictions physiques accroît la tâche du personnel, parce que, souvent, la santé mentale et physique de la personne décline et qu’il est, par conséquent, nécessaire de surveiller l’état de la personne plus fréquemment dans la journée.

Déclenchement

Ce CAP est destiné aux personnes résidant en structure de soins de longue durée et aux personnes en soins post aigus. Il ne convient pas aux personnes recevant des soins à domicile ou aux personnes autonomes.

Le CAP restriction physique identifie deux types de personnes à risque à suivre, selon leurs performances pour la réalisation des activités de la vie quotidiennes (AVQ), basé sur l’échelle interRAI ADL Self-Performance Hierarchy Scale. Les personnes relevant de ces 2 catégories ont comme point commun d’être soumises à des mesures de restriction physique au moment de l’évaluation, comme des contentions du tronc, des moyens de contention des membres ou un fauteuil adapté empêchant les personnes de se lever. Ces catégories de personnes diffèrent dans les performances au niveau des AVQ : la première comporte plus de personnes indépendantes tandis que les personnes appartenant à la seconde catégorie sont moins indépendantes dans ces activités.

• PERSONNES A RISQUE CHEZ QUI IL FAUT SUPPRIMER UNE RESTRICTION PHYSIQUE, DISPOSANT ENCORE D’UNE APTITUDE MOYENNE OU RECEMMENT AMOINDRIE POUR L’ACCOMPLISSEMENT DES AVQ (par exemple : assumer son hygiène personnelle, s’habiller ou marcher). Les personnes qui font partie de ce groupe sont soumises à des moyens de restriction physique par crainte de chute, déambulation et pour des problèmes comportementaux (par exemple, absence de collaboration aux soins, abus physique, comportement socialement inadéquat). Environ une de ces personnes sur cinq chutera. Les services où un programme de réduction des restrictions est mis en place pourront maintenir toutes ces personnes ou presque sans restriction physique. Ce groupe comprend 1 % des personnes résidant en structure de soins de longue durée et 2 % des personnes qui bénéficient de soins à domicile (aux Etats-Unis).

• PERSONNES A RISQUE CHEZ QUI IL FAUT SUPPRIMER UNE RESTRICTION PHYSIQUE, DISPOSANT D’UNE APTITUDE FAIBLE OU NULLE POUR L’ACCOMPLISSEMENT DES AVQ. Les personnes qui font partie de ce groupe présentent probablement plus souvent un antécédent de chute ou de problèmes comportementaux que celles pour qui le CAP n’est pas déclenché. Environ 70 % de ces personnes ont des pertes cognitives sévères et un pourcentage similaire est incapable de marcher ou d’utiliser une chaise roulante. Environ 40 % de ces personnes sont incapables de se positionner droites dans le fauteuil elles-mêmes, plus d’un quart auront de sévères problèmes de vision ou encore de compréhension des autres et environ 15 % recevront une alimentation par sonde. En présence d’un programme de limitation des restrictions physiques, on aura peut-être encore recours pour un petit nombre de ces personnes à des mesures de restrictions physiques. Ce groupe comprend de 1 à 6 % des personnes placées et moins de 1 à 6 % des bénéficiaires de soins à domicile (aux Etats-Unis).

• PAS DE DECLENCHEMENT. Ce groupe compte des individus pour lesquels il est inutile de recourir aux restrictions physiques ou à un fauteuil qui prévient les risques de chutes. Par ailleurs, les personnes tétraplégiques ainsi que celles plongées dans le coma ne déclenchent pas ce CAP – leur plan de soins prévoira l’utilisation de chaises et de matériel de support adaptés.

Recommandations

1. Considérations préliminaires relatives à l’utilisation temporaire des moyens de restriction physique
   

Il existe un nombre limité de situations où le recours à la restriction physique peut être requis, en considération de l’urgence. Ainsi, par exemple, il pourra y être recouru pour empêcher la violence ou la concrétisation de pensées suicidaires (dans ce cas, il faut recourir aux pratiques psychiatriques ordinaires pour l’usage en urgence) ou encore pour permettre l’exécution d’un traitement médical. Dès que cet impératif d’urgence disparaît, on devra examiner la personne afin de supprimer la restriction physique et référer la personne pour des soins tels que décrit infra.

Lorsque l’on évalue le recours à la restriction physique à d’autres occasions, il faut d’abord établir une évaluation minutieuse de la personne pour examiner les approches de soins qui n’impliquent pas le recours aux moyens de contention. Les exemples suivants constituent des points à prendre en considération :

• La personne a-t-elle besoin d’un type de fauteuil différent ou plus adapté ? Souvent, des dispositifs sont incorrectement utilisés comme moyens de positionnement.
  • Envisager une évaluation effectuée par un thérapeute pour déterminer le type de siège le plus adapté à l’état physique de la personne.
  • Les fauteuils roulants doivent être exclusivement utilisés comme moyen de transport – lorsque les fauteuils roulants sont uniquement utilisés pour le transport, encouragez ainsi les personnes à changer pour un siège plus confortable au cours de la journée. Bien sûr, ceci ne sera pas nécessairement appliqué aux personnes disposant d’un fauteuil roulant spécialement adapté à leur morphologie (par exemple, fauteuil équipé d’un dispositif permettant son inclinaison ou d’un dossier moulé sur mesure). Dans ce cas, un fauteuil roulant est alors le siège le plus approprié, en comparaison aux sièges standards. Favoriser la disponibilité de multiples types de siège pour permettre de changer de position et peut-être même d’environnement.
• Quelle est la « routine quotidienne » de la personne ? Cet examen peut mettre en évidence les éléments à individualiser dans le milieu de vie habituel afin de réduire les risques de chute, en fournissant à la personne l’aide requise pour ses déplacements, ses promenades ou ses changements de position, avant que la personne n’essaye d’entamer ces mouvements sans aide. Pour les personnes en restriction physique, identifier les moments de la journée et de la nuit durant lesquels une intervention autre qu’une restriction physique peut réduire le risque d’évènements malheureux :
  • A quelle heure la personne quitte-t-elle habituellement le lit, ou va-t-elle à la toilette, prend part aux activités, prend ses repas, se repose au lit, et se couche pour la nuit ?
  • Est-il possible que la personne soit repositionnée durant les repas, les activités ou à d’autres moments ?
• La personne utilise-t-elle un équipement adapté pour la mobilité ?
  • La personne a-t-elle été évaluée, entraînée (si cela est possible) et surveillée pour l’usage correct de cet équipement adapté ?
  • La personne dispose-t-elle de chaussures confortables, antidérapantes, qui la soutiennent et adaptées à sa taille ?
• Pour les personnes déjà temporairement placées en restriction, examiner le problème implicite pour lequel la restriction a été appliquée. Si, après cet examen, vous décidez du maintien temporaire de la restriction, le plan de soin de la personne devra nécessairement identifier :
  • Le raisonnement clinique qui a justifié l’utilisation de la restriction ;
  • La période spécifique pendant laquelle la restriction doit être appliquée, ainsi que le programme régulier pour vérification de la contention de la personne, par heure et par jour. Par exemple, un tel plan pourra nécessiter une vérification de la restriction toutes les 15 minutes, durant les 2 premiers jours, puis chaque heure, durant les 5 jours suivants.
  • Contrôler les réactions physiques et émotionnelles de la personne, lorsqu’elle est mise sous contention physique.
  • Le consentement de la personne (ou celui d’un proche si la personne est dans l’incapacité de le manifester) pour le recours à la restriction physique.
  • Un plan systématique récapitulant les étapes majeures pour supprimer le recours à la restriction physique aussi tôt que possible. Définir une date butoir à laquelle la restriction sera supprimée. Si cette date est dépassée, réévaluer le besoin de restriction et relater les raisons qui ont justifié le maintien de la contention au-delà de cette date.
    

1. Considérations sur l’application d’une restriction physique
   

1. 1. La personne est-elle placée sous contention physique suite à un antécédent de chute ? (consulter le CAP Chutes pour un examen détaillé du problème). Il y a deux étapes principales : 1) établir une liste des situations qui peuvent placer la personne dans une situation où le risque de chute est accru et 2) développer des stratégies alternatives de soins pour chacune de ces situations. Les mesures de contention ne sont JAMAIS une stratégie correcte pour remédier à ces situations. Voici une liste des situations fréquentes qui demandent des solutions autres que des contentions physiques :

• Des facteurs cliniques indiquent qu’une blessure sérieuse peut se produire en cas de chute – par exemple, ostéoporose, traitement anticoagulant (coumariniques, héparine, aspirine), fracture récente de la hanche et épisode récent de syncope.
• Des conditions fonctionnelles qui suggèrent qu’une chute pourra provoquer un traumatisme grave – par exemple, une détérioration sévère de la vue (voir CAP approprié) ou la présence d’une limitation significative de la locomotion dans les AVQ (par exemple, transfert, locomotion, marche).
• La personne devrait-elle bénéficier d’un programme d’exercice ou de réhabilitation pour améliorer ces conditions sous-jacentes ? Exemples : l’entraînement physique pour améliorer le tonus musculaire, des exercices pour augmenter la résistance cardio-vasculaire et un entraînement pour la démarche ou l’équilibre pour améliorer la stabilité.

1. 1. La personne est-elle placée sous contention physique en raison d’un antécédent de déambulation ? Les moyens de contention sont rarement indiqués pour de tels comportements et, quand bien même le seraient-ils, ce serait alors pour quelques minutes, dans la plupart des cas. Beaucoup d’instruments et de techniques sont maintenant disponibles pour éviter cette solution. On peut utiliser des bracelets d’alerte qui déclenchent automatiquement la fermeture d’une porte lorsque la personne concernée s’en approche. Des bracelets d’identification telle que l’alerte médicale peuvent être placés sur la personne en vue de son identification. Des sentiers circulaires qui n’ont pas d’issue vers l’extérieur peuvent permettre à la personne de marcher sans qu’elle ne puisse sortir du bâtiment. Voir le CAP Comportement pour plus de détails sur la manière de prendre en charge les soins de ces personnes.

• Considérer les domaines cognitifs qui peuvent affecter la notion de sécurité de la personne (par exemple : une dégradation de la mémoire à court terme, une dégradation des facultés de décision, des variations de la fonction mentale au cours de la journée). Évaluer et traiter les problèmes cognitifs réversibles (voir CAP Delirium et Cognition)
• La personne est elle capable de se faire comprendre elle-même et de comprendre les autres ? Noter la clarté du discours de la personne ainsi que sa capacité à dialoguer et à comprendre les indications et les conversations. Fournir différentes formes de communication lorsque cela est requis (par exemple, des signets apposés au mur, qui redirigent la personne pour prévenir la déambulation) (voir CAP Communication).
• Déterminer si le besoin de se déplacer de la personne pourrait être satisfait par une activité avec des objectifs définis, telle que la participation à un programme de marche.
• Déterminer si la personne présente des tendances à la déambulation ou aux troubles du comportement. Déterminer ce qui motive ce comportement de la personne. Considérer le moment de la journée et construire une routine autour du besoin de déambuler. Considérer les habitudes antérieures de la personne pour identifier les activités qu’elle veut poursuivre.
• Déterminer si la déambulation ou les troubles comportementaux peuvent être un effet secondaire d’un médicament

(voir CAP Comportement).

• La personne a-t-elle été récemment admise dans le service ? La personne essaie-t-elle de compenser un sentiment de perte, de peur de l’inconnu ? Votre approche de soins doit inclure des stratégies permettant à la personne de se sentir en sécurité, dans le confort, et à l’aise dans l’environnement de soins.

1. 1. La personne est-elle placée en restriction physique en raison de comportements agités ou agressifs ? (Consulter le CAP Comportement pour une discussion plus détaillée de la gestion du comportement)

• La personne a-t-elle des antécédents psychiatriques ? Examiner les prescriptions médicamenteuses pour vous assurer que les médicaments adaptés sont utilisés pour gérer des problèmes de santé mentale tels que la psychose ou la manie.
• Déterminer si les comportements résultent d’un besoin non rencontré dans des domaines non comportementaux (par exemple, la douleur, la fatigue, la faim, la soif, l’angoisse, le besoin d’uriner ou d’aller à selle, l’ennui ou l’excès de stimulation, le besoin de se déplacer) et développer des stratégies alternatives pour rencontrer ces besoins.
• Le comportement agressif est-il un symptôme nouveau ou d’apparition subite ? Des pathologies aiguës peuvent engendrer un delirium ou des épisodes psychotiques aigus associés à des changements comportementaux. Ces situations devraient être immédiatement référées au médecin (voir GAD Delirium).
• Identifier tout facteur favorisant, le supprimer de l’environnement et adapter les horaires de soins pour qu’ils répondent aux besoins de la personne. Voici quelques exemples de stratégies de traitement :
  • Autoriser la personne à décider du moment où elle souhaite se lever ou prendre son bain.
  • Recadrer la personne avec des indications calmes, simples, claires et rassurantes ; supprimer les éléments dangereux de l’environnement, ainsi que les personnes situées dans les alentours immédiats. Autoriser la personne à manifester ses émotions en toute sécurité.
  • Favoriser les interventions en tête à tête, si la personne les tolère. Une personne agitée, fatiguée et faisant les cent pas peut souhaiter être accompagnée par un membre du personnel afin d’exprimer ses craintes et frustrations éventuelles.
  • Eviter de parler avec une intonation trop forte ou pressante qui pourrait l’irriter ultérieurement.
• Les comportements agressifs envers une autre personne étaient-ils ou non provoqués ? L’identification des facteurs provoquants déterminera l’intervention d’un plan de soins approprié pour éviter la réitération de comportements agressifs envers autrui. Voici quelques exemples de stratégies de traitement :
  • Si la personne déambule dans la chambre d’une autre, une réponse sévère de l’occupant peut provoquer l’attaque par la personne qui y déambule (attitude provoquée). Certaines personnes requièrent qu’on les sépare afin de prévenir ces comportements.
  • Si l’agressivité n’est pas le fruit d’une provocation, envisager de référer immédiatement la personne au médecin et mettre en place des mesures pour maintenir la sécurité des autres personnes et du personnel.
  • Aborder la personne d’une façon calme, détendue et apaisante. Le comportement de la personne se calque souvent sur celui des personnes qui l’entourent.
  • Si la personne devient agressive physiquement, déplacez-la et permettez-lui de bénéficier de plus d’espace. Cela atténuera son sentiment de captivité. Veillez à ce que les autres ne soient pas présents dans cette nouvelle situation. Lorsque la personne semble ne plus constituer un danger, approchez-la de façon calme et rassurante.
  • Examinez l’environnement physique de la personne afin de voir si une sur-stimulation ou une sous-stimulation ne pourrait pas constituer des facteurs entraînant des manifestations agressives. Des interventions appropriées incluront, sans toutefois s’y limiter, des horaires d’éveil et de coucher, adapter les heures de repas, fournir des activités en tête à tête, des variations dans les programmes des activités habituelles, l’ajustement des traitements médicamenteux, ainsi que référer la personne pour la prise en charge d’interventions médicales et psychiatriques.
  • Prendre des mesures pour améliorer la continuité des soins (par exemple, recourir à une approche de soins infirmiers primaires). Un membre de l’équipe est-il plus particulièrement affecté au suivi de la même personne pour comprendre ses ressources individuelles, ses préférences, ses besoins et ses particularités ? Une certaine dimension de familiarité avec un même soignant peut réduire voire même supprimer les épisodes d’agressivité comportementale.

1. 1. La personne est-elle placée en restriction physique afin d’éviter qu’elle n’ôte des appareillages médicaux (par exemple tubulures des perfusions, tube de trachéotomie) ?

• Qu’est-ce que la personne veut communiquer lorsqu’elle essaie d’enlever les appareillages médicaux ? Peut-on localiser une douleur au niveau du site d’insertion à laquelle on peut remédier ? La personne avait-elle exprimé le souhait de ne pas recevoir de tube, avant que l’on ne le lui place ? La personne a-t-elle tenté de manifester ses souhaits ? Envisagez une discussion avec la personne, sa famille et l’équipe de soins afin d’examiner les objectifs de soins et les souhaits de la personne à propos des traitements.
• La famille est-elle capable de passer du temps avec la personne afin de la consoler, de la calmer et de la rassurer pour éviter qu’elle n’ôte l’appareillage médical ?
• Si un appareillage médical est une nécessité absolue, peu importe son type, voici quelques interventions possibles pour dissuader la personne d’enlever ce dispositif :
  • Habiller la personne avec des chemises aux manches longues pour couvrir le cathéter dans le bras.
  • Habiller la personne avec de longs pantalons pour la décourager d’ôter une sonde à demeure.
  • Habiller la personne avec une chemise à col montant pour préserver la zone où est placée une voie sous-claviculaire,.
  • Proposer à la personne un objet destiné à lui occuper les mains (par exemple, mastic, balle antistress, perles de rosaire, morceau de tube propre, ou tout autre objet personnel suffisamment petit pour tenir dans la main).
  • Inviter la personne à prendre part à des activités qui l’intéressent, en particulier celles qui l’occupent de façon active.
  • Proposer un garde-malade.
• Lorsque le traitement impose la prise en charge d’une maladie aiguë (par exemple, des antibiotiques en IV pour traiter une pneumonie) et que les alternatives énumérées ci-dessus ne fonctionnent pas, envisager la forme de contention minimale, surveiller étroitement la personne et élaborer un plan de soins tendant à ce que cette restriction soit supprimée aussitôt que possible.

Opérationalisation

GAD 1
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GAD 2
Consultez les informations spécifiques

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Everyone wins ! Quality Care without Restraints, The Independant Production Fund, in association with Toby Levine Communications, Inc., New York, New York, 1995.

Tideiksaar, Rein, PA-C, Ph.D., Preventing Falls, Avoiding Restraints. Untie the Elderly newsletter. September, 1998, 10(2).

Untie the Elderly, The Kendal Corporation, PO Box 100, Kennett Square, PA 19348. www.ute.kendal.org

Williams CC, Burger SG, Murphy K. (1997) Restraint Reduction. In(Eds): Morris JN, Lipsitz LA, Murphy K, Belleville-Taylor P. Quality Care in the Nursing Home. Maryland: Mosby Lifeline.

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