CAP Régulation intestinale

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

Ce CAP "Régulation intestinale" se concentre sur les personnes qui présentent un problème de régulation intestinale, un problème de constipation, un problème de fécalome et les personnes affectées d’incontinence fécale persistante.

Il n’existe pas de définition unique de la constipation. Elle est d’habitude définie dans la littérature comme le fait de ne pas avoir été à selles durant au moins trois jours. Si une personne n’a pas été à selles durant ce laps de temps, alors les selles sont plus dures que la normale et peuvent être difficiles à expulser. Certaines personnes ont des selles naturellement dures ou trouvent inconfortable d’aller à selles même si elles y vont quotidiennement. Ces personnes indiquent souvent à leur médecin qu’elles sont constipées. La constipation est la cause d’environ 2,5 millions de visites chez le médecin par an. La prévalence de la constipation chez les personnes âgées vivant dans la communauté est d’environ 20 %. Cette haute prévalence chez les personnes âgées reflète les changements du colon, associés au processus de vieillissement.

La diarrhée peut être définie comme un passage fréquent de selles et/ou des selles molles ou liquides. Cet état, comme les autres, peut être chronique ou aigu. Il est souvent associé à des douleurs abdominales, de la fièvre ou d’autres symptômes. La diarrhée peut être simplement embarrassante ou nécessiter un traitement vital. Elle peut être causée par un agent infectieux (aigu) ou refléter une maladie, surtout du colon (par exemple, diverticulite) ou de l’intestin grêle. Elle peut également se produire lorsque le colon de la personne est rempli par des selles et que des selles molles sont expulsées.

Un épisode isolé d’incontinence fécale est une hypothèse rare. Souvent, elle est associée avec une ou deux des plaintes précédentes ou, peut être une manifestation chronique et dont la solution est particulièrement difficile à gérer. En certaines circonstances, elle peut être le reflet d’une dégradation des sphincters anaux, ceci surtout lorsqu’elle se manifeste fréquemment. Elle inquiète beaucoup de personnes à cause de son impact sur le fonctionnement social.

Déclenchement

Le but du CAP "Régulation intestinale" est double :

1. Faciliter l’amélioration du statut intestinal quand c’est possible et
2. Prévenir les déclins évitables.

Pour identifier les groupes à risque, il faut calculer 2 scores de risque (risque de détérioration et risque d'amélioration) :

1. Additionner les items de risque de détérioration suivants :

• Capacités cognitives pour la prise des décisions quotidiennes (sévèrement détériorée)
• Alimentation (supervision à dépendance totale)
• Mobilité au lit (dépendance totale, n’a pas été accomplie)
• Continence urinaire (incontinent)
• Facilement distrait (comportement différent)
• Périodes d’altération de la perception ou de la conscience de l’environnement (comportement différent)
• Episode de discours incohérent (comportement différent)
• La fonction mentale varie au cours de la journée (comportement différent)

2. Additionner les items de risque d’amélioration suivants :

• Utilisation des toilettes (indépendance à assistance limité)
• Les soignants formels estiment que le résidant est capable d’accroître son indépendance
• Pneumonie
• Détérioration
• Incontinence urinaire (continent et habituellement continent)
• Fracture du fémur au cours des 180 derniers jours

PERSONNES A RISQUE, AVEC UNE AMELIORATION POTENTIELLE
Les 3 critères suivants doivent être présents :

1. Somme de risque de déclin (voir ci-dessus) égale à 0 ou à 1, ET
2. Somme de probabilité d’amélioration (voir ci-dessus) égale à 2 ou plus, ET
3. Régulation intestinale (rarement incontinent à incontinent).

Ce groupe comprend 5 % des personnes dans les institutions, 7 % des personnes recevant des soins à domicile, et moins d’1 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Dans une institution, 33 % des personnes déclenchées dans ce groupe progresseront dans une période de 90 jours (tandis que 19 % vont régresser) ; le taux d’amélioration en soins à domicile est d’environ 20 % (tandis que 6 % vont régresser).

PERSONNES A RISQUE POUR PREVENIR LA DETERIORATION
Les 2 critères suivants doivent être présents :

1. Somme de risque de détérioration (voir ci-dessus) égale ou supérieure à 2 ET
2. Continence intestinale PAS codée comme incontinent (codé en dessous de 4).

Ce groupe inclut 15 % des personnes en institution, 6 % des personnes recevant des soins à domicile, et moins de 1 % de la population de personnes âgées vivants de façon autonome. En institution, 30 % des personnes activées dans se groupe vont décliner sur une période de 90 jours (tandis que 11 % vont progresser) ; le taux de détérioration en soins à domicile est de 14 % (tandis que 13 % déclineront).

PERSONNES NON A RISQUE

Tous les autres. Certaines de ces personnes ont des problèmes intestinaux au moment de l’évaluation, et devraient recevoir des soins normaux pour les problèmes intestinaux, quand ils sont présents.

Recommandations

EVALUATION ET PLAN DE SOINS

Une personne en proie à l’un ou l’autre de ces problèmes doit être évaluée par rapport à la durée des symptômes, de leur gravité et de la présence d’autres plaintes. Il faut rechercher des signes de malaise, de douleur abdominale, de fièvre ou la présence de sang dans les selles ou encore de selles noires (qui peuvent être le reflet de saignement dans la partie supérieure du tube digestif).

Chacun de ces 3 signes, ou leur association, peut résulter d’un déclin de la mobilité, d’un récent changement dans le régime alimentaire, de l’introduction d’un nouveau médicament, d’une diminution de la quantité de fluides ingérés (peu importe la raison), ou même d’un environnement trop chaud.

Une fois que la cause est déterminée, la clef pour un plan de soin optimal est la promotion du rétablissement de fonction intestinale, de façon à ce que la personne n’éprouve plus d’inconfort ou de désagréments sociaux.

EVALUATION DU PROBLEME LIE AUX SELLES

• Quel est l’historique de ce problème?
• A quelle fréquence la personne est-elle allée à selles durant les derniers jours ? Est-ce que ce chiffre est "normal" pour cette personne ? De quelle consistance sont ses selles ?
• Y a-t-il présence de sang dans les selles (selles rouges ou inhabituellement sombres) ?
• En cas d’incontinence, cela concerne-t-il une grande quantité de selles ou juste très peu ? La personne était-elle totalement consciente du passage des selles ?
• Y a-t-il un antécédent de chirurgie ano-rectale ou du colon ou, pour une dame, un dommage au rectum lors d’un accouchement ?
• Y a-t-il un antécédent d’intolérance alimentaire, surtout au lait ?
• La personne a-t-elle émis des quantités de gaz excessives ou se sent-elle ballonnée ?
• La personne est-elle fébrile ou en proie à un malaise ?
• La personne a-t-elle vomit ou présente-t-elle des douleurs abdominales ?
• Y a-t-il eu un récent changement dans le régime alimentaire de la personne, une modification de l’apport en fibres ou en liquides ?
• La personne souffre-t-elle d’un problème connu, tel qu’un diverticule ou du diabète, qui pourrait aider à expliquer les symptômes ?
• Quels médicaments prend la personne ? A-t-on récemment prescrit de nouveaux médicaments ?
• Y a-t-il un antécédent de recours aux laxatifs,et, si oui, n’a-t-il pas été excessif ?
• Quelles sont les caractéristiques des selles ? Description du type de selles: consistance, couleur, odeur inhabituelle, présence franche de sang.
• La personne est-elle tendue quand elle tente d’aller à selles ?
• La personne éprouve-t-elle des douleurs associées à l’expulsion des selles ?
• Quelles sont les caractéristiques habituelles de la personne lorsqu’elle va à selles ?
• La personne a-t-elle des habitudes lorsqu’elle va à selles ? Ont-elles récemment changé ?
• La personne doit-elle partager une toilette ? Son intimité est-elle encore assurée lorsqu’elle va à selles ?

SUGGESTIONS DE PLAN DE SOINS

Suggestions de plan de soins pour les personnes constipées.

Des stratégies pour l’amélioration du régime alimentaire, de l’activité et des habitudes en matière de selles peuvent adoptées dans la vie quotidienne de la personne.

• Identifier les habitudes de la personne en matière de selles. Enregistrer le nombre de fois où la personne se rend à la selle, l’interroger sur ses habitudes et si des antécédants de fécalome existent, il serait peut-être utile de prévoir un examen rectal pour déterminer la présence éventuelle de selles dans le rectum.
• Identifier la présence d’hémorroïdes ou de fistule anale. Consulter un médecin, prévoir un anesthésique local si besoin est.
• Evaluer la présence éventuelle de démence ou de dépression chez la personne. Les personnes dépressives nécessitent d’être référées à un service de santé mentale. Les personnes démentes pourront utilement bénéficier soit d’un entraînement des habitudes en matière de selles ou d’un programme d’entraînement pour aller à selles.
• Collecter des informations sur les médicaments de la personne et tout usage éventuel de laxatifs ou le recours aux lavements. Les anticholinergiques, les narcotiques, les barbituriques, le propoxyphène hydrocholoride, le fer, les diurétiques, les tranquillisants et les antiacides peuvent causer une constipation. Un usage excessif de laxatifs ou des lavements trop fréquents peuvent accroître les problèmes de constipation.
• Collecter des informations relatives au régime alimentaire quotidien de la personne. Favoriser les liquides et encourager la personne à augmenter la quantité de liquides ingérés. Augmenter l’ingestion de fibres, ce qui pourrait se réaliser lentement sur plusieurs semaines, voire un mois.
• Encourager les opportunités de se rendre aux toilettes. Favoriser la présence de chaises percées auprès du lit, de rehausseurs de siège aux toilettes. Rappeler à la personne qu’elle doit se rendre aux toilettes après le petit-déjeuner, ou après un repas, ou à n’importe quel autre moment où la personne est la plus encline à évacuer les elles.
• Favoriser les opportunités pour la personne d’augmenter les activités physiques quotidiennes. La marche régulière et les autres activités physiques peuvent aider à réduire voire à éliminer la constipation.
  

Suggestions de plan de soins pour les personnes présentant une incontinence fécale.

• Consulter un médecin est indiqué particulièrement si l’incontinence fécale est récente ou si elle est associée à la présence de sang dans les selles.
• Encourager la personne à aller à selles chaque jour au même moment de la journée.
• Déterminer la présence éventuelle de faiblesse neuro-musculaire. Les personnes affectées de ce problème peuvent bénéficier d’un programme d’entraînement à l’élimination. Administrer un suppositoire 30 minutes avant le moment planifié pour l’élimination.
• Etablir et surveiller la mise en place d’un "régime" qui inclut les fluides, les modifications alimentaires, la mise en place d’un schéma horaire, des substances ramollissant les selles, l’administration de suppositoires et la stimulation digitale.
• Evaluer la présence d’éventuels fécalomes. Supprimer le fécalome, s’il y a lieu.
• Pour les personnes chez qui la cause de l’incontinence fécale réside dans une diarrhée chronique, le médecin pourra prescrire du loperamide.
• Pour une incontinence fécale due à un trouble des sphincters, le biofeedback peut être mis en place.
• Des soins de peau méticuleux sont une priorité après des épisodes d’incontinence fécale.
• Parfois, il peut être nécessaire d’utiliser des protections telles que des langes.

Suggestions de plan de soins pour les personnes souffrant de diarrhée.

• Consulter un médecin est indiqué en cas de douleur sévère, aiguë ou associée, de sang dans les selles ou de fièvre.
• La personne a-t-elle récemment débuté la prise d’un nouveau médicament ?
• La personne est-elle alimentée depuis peu par sonde? Diluer l’alimentation ou changer le débit de l’alimentation.
• Une intolérance au lactose est-elle suspectée? Supprimer toute source de lactose dans le régime alimentaire.
• Une infection bactérienne des intestins est-elle suspectée? Prélever un échantillon de selles pour analyse.
• La présence d’un fécalome est-elle suspectée? Réaliser un cliché RX abdominal. Ôter le fécalome si sa présence est avérée.
• Favoriser la consommation de toutes sortes de boissons qui ne sont ni gazeuses ni lactées. Lorsque la diarrhée perdure, ou est accompagnée de vomissements, une déshydratation peut rapidement survenir.
• Suspecte-t-on une intolérance au lactose ? Recherchez toute source de lactose dans l’alimentation.
• Suspecte-t-on une infection bactérienne ? Prenez un échantillon de selles en vue d’une analyse.
• Les médicaments pour la diarrhée :
  • Pour des diarrhées non spécifiques le médecin peut prescrire un traitement à base de psyllium, méthylcellulose, lopéramide.
  • Pour des diarrhées infectieuses, la thérapie cible les agents pathogènes suspectés ou identifiés.
• Des soins de peau méticuleux sont une priorité après des épisodes de diarrhées.

Considérations pour des explorations complémentaires

• Une fois que l’existence d’une constipation, d’une diarrhée ou d’une incontinence fécale a été établie, il sera nécessaire de déterminer si des examens complémentaires ne sont pas requis.
• Pour une personne manifestant subitement une diarrhée sévère et qui a pris récemment des antibiotiques pour un autre motif, une coproculture et un test de toxines de C. difficile pourrait être indiqué.
• Si la personne était en proie à des crampes abdominales douloureuses accompagnées d’une faible diarrhée, elle peut nécessiter un CT scan à la recherche de diverticulite.
• Si la présence de sang, rouge ou noir, a été observée, cela nécessite alors des investigations complémentaires telles qu’une colonoscopie et peut-être un examen de l’oesophage, de l’estomac et du petit intestin.
• Chez bon nombre de personnes, le problème est chronique et des interventions appropriées pourront être mises en place.