CAP Douleur (version interRAI)

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

La douleur est "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire présente ou potentielle". C’est une expérience subjective et "l’incapacité à communiquer verbalement ne doit pas nier la possibilité qu’une personne soit en train de souffrir et qu’elle ait besoin d’un traitement adéquat pour soulager sa douleur". (International Association for the Study of Pain – IASP).

La douleur peut être due à des lésions au niveau de différents systèmes physiologiques et tissus, incluant : le système musculo squelettique (par exemple, l’arthrose, des fractures, une maladie vasculaire périphérique, des blessures) ; neurologique (par exemple, lésion neuropathique chez un diabétique, herpès viral) et le cancer. L’intensité de la douleur est une question subjective, qui n’a pas besoin d’être proportionnelle au type ni à l’étendue du tissu ou système endommagé.

Parmi les facteurs pertinents pour évaluer ce CAP, on trouve l’aspect récent de la douleur, l’intensité de la douleur, la nature des traitements habituels et la description de la douleur qui peut être influencée par des déficits cognitifs ou communicationnels.

La présence d’une douleur peut également augmenter la souffrance dans d’autres domaines, augmentant le sentiment d’impuissance, d’anxiété, de dépression, réduisant la participation aux activités, diminuant l’appétit et perturbant le sommeil. La gestion de la douleur ne se limite donc pas à la prescription d’analgésiques mais inclut d’autres interventions et traitements centrés sur la qualité de vie de la personne et sa capacité à fonctionner.

La douleur doit être gérée dans les plus brefs délais, en particulier si elle est récente. Sa gestion devrait inclure une approche interdisciplinaire, en collaboration avec la personne et sa famille. En plus, pour être efficaces, les soignants informels et la personne devraient communiquer les symptômes et les signes de la douleur le plus rapidement possible au médecin et aux autres membres de l’équipe de soins.

Déclenchement

Le CAP "douleur" s’applique aux soins de longue durée, aux soins à domicile, à l’assistance de vie, aux soins post-aigus et aux personnes vivant de façon autonome. Son but est d’évaluer et de gérer la douleur et les problèmes qu’elle cause dans les plus brefs délais.

Ce CAP distingue deux groupes de personnes qui nécessitent un suivi spécialisé, basé sur la sévérité de la douleur exprimée plutôt que sur la probabilité de guérir la douleur. En fait, il est relativement rare qu’une personne identifiée dans ce groupe soit complètement guérie. Ainsi, l’objectif majeur de ce CAP est d’améliorer l’état général de la personne.

PERSONNES A HAUT RISQUE
Une personne avec une douleur forte ou insoutenable (peu importe que la douleur survienne de façon quotidienne ou moins fréquemment).

Ce groupe inclut environ 5 % des personnes en institution, 25 % des bénéficiaires de soins à domicile et 4 % des personnes âgées vivant de manière indépendante au sein de la communauté. En institution environ 45 % des personnes classées dans ce groupe verront une amélioration dans une période de 90 jours et 15 % seront soulagées. Le taux d’amélioration pour les soins à domicile est d’environ 15 %, alors que la proportion de personnes soulagées n’est que de 15 %.

PERSONNES A RISQUE MOYEN
Une personne avec une douleur quotidienne décrite comme moyenne ou modérée.

Ce groupe comprend environ 12 % des personnes en institution, 25% des bénéficiaires de soins à domicile et 15 % des personnes âgées vivant indépendamment au sein de la communauté. En institution, environ 35 % des personnes faisant partie de ce groupe voient une amélioration au cours d’une période de 90 jours et 15 % seront soulagées. Le taux d’amélioration en soins à domicile est d’environ 14 % alors que la proportion de personnes soulagées n’est que de 7 %.

PERSONNES NON A RISQUE
Tous les autres.

Recommandations

Fréquence et intensité de la douleur. Pour gérer la douleur, une évaluation complète comprend :

1. établir l’anamnèse détaillée de l’intensité, de la localisation, de la fréquence et des caractéristiques de la douleur,
2. un examen physique complet et fiable,
3. réaliser des tests de laboratoire,
4. établir de quelle façon la douleur affecte l’état émotionnel et les préférences,
5. observer les performances de la personne, et
6. vérifier les interventions en cours, évaluer leur efficacité et leurs inconvénients, si nécessaire.

• Ne pas supposer que des changements au niveau de la nature de la douleur ou une nouvelle douleur sont dus à des conditions préexistantes. Une évaluation nouvelle et complète devrait être réalisée à chaque fois qu’une nouvelle douleur apparaît ou lors d’un changement en cas de douleur existante.
• Comme la douleur est courante chez les personnes âgées et les personnes qui vivent avec une maladie chronique, la douleur devrait être traitée comme le cinquième signe vital et, en tant que tel, contrôlée de façon régulière et selon un horaire déterminé.
• Après l’évaluation avec un instrument d’évaluation interRAI, assurez-vous du suivi en demandant à la personne d’indiquer la sévérité de la douleur en utilisant un outil d’évaluation de la douleur que la personne estime facile à utiliser (voyez les exemples infra). Incluez l’estimation de la personne au sujet de l’intensité de la douleur classée de la plus faible à la plus forte. Les questions devraient être simples et concrètes, et les informations rapportées par la personne devraient être prises avec intérêt. Si la personne ne comprend pas, utilisez des mots simples et des termes différents. Utilisez régulièrement les questions d’interRAI au niveau de la douleur, au même titre que tout outil complémentaire, afin de lister les symptômes de la douleur au fil du temps. Enregistrez vos conclusions sur la douleur sur une feuille d’évaluation ad hoc pour évaluer l’efficacité des interventions. Exemples d’outils d’évaluation complémentaire de la douleur : échelle visuelle analogique (la personne indique sur une échelle de 10 cm la sévérité de la douleur); une échelle chiffrée (à quel point la douleur est intense sur une échelle de douleur allant de 0 – pas de douleur- à 10 - douleur la plus pénible-) ; échelle de description verbale (moyenne, modérée, sévère, horrible, insoutenable), et l’échelle des visages de la douleur (montre des visages souriants ou exprimant l’agonie). Il existe également des échelles d’évaluation de la douleur spécifiques pour les personnes qui ont des difficultés pour verbaliser.
• Pour les personnes qui sont sous analgésiques, une réévaluation de la douleur est recommandée. Cela vous aidera à adapter la posologie de l’analgésique si c’est nécessaire.

Observations de la fréquence et de l’intensité de la douleur. Pour gérer adéquatement la douleur, il est important de continuer à observer les performances de la personne. Si la personne ne peut communiquer verbalement, est incapable de décrire un symptôme ou n’émet pas de plainte, l’observation est le seul moyen pour évaluer une douleur. Vous devriez être attentif aux facteurs culturels qui peuvent affecter la manifestation de la douleur.
Dans certains groupes culturels une tendance au stoïcisme peut empêcher la personne d’exprimer la douleur. D’un autre côté, selon les normes culturelles de base il peut exister une tendance parmi l’équipe de soutien informel à sous estimer de façon inappropriée les indicateurs de la douleur chez les personnes qui expriment des plaintes par rapport à leur santé.
Observez les plaintes et les signes de douleur exprimés par la personne au cours des activités habituelles (par exemple, pendant les soins du matin, lors d’une thérapie physique) pour établir ou confirmer la douleur et ses répercussions sur des changements dans le fonctionnement physique. Parlez avec les personnes qui assurent directement les soins, en incluant les membres de la famille, pour documenter les observations.
Les signes non verbaux de douleur :

• Expressions du visage (par exemple, visage renfrogné, grimaçant).
• Comportement vocal (par exemple, soupirer, gémir).
• Position du corps (par exemple, se mettre en position défensive, postures "déformées", mouvements des jambes réduits, repos accru).
• Routine (par exemple, rester au lit, diminution ou ralentissement de la participation aux activités de la vie quotidienne, diminution de la prise des repas et des boissons).
• Changement de l’état mental (par exemple, irritabilité et confusion).
• Signes d’agression.

Localisation de la douleur, type et réaction aux conditions extérieures. Déterminez aussi précisément que possible où la personne ressent de la douleur. La localisation de la douleur est importante en vue de l’établissement du plan de soins (par exemple, une douleur liée à une pathologie vasculaire périphérique ou à l’arthrite peut affecter la planification d’une intervention).

• Déterminez si la douleur est constante, change au cours du temps ou va et vient (intermittente). Si elle est intermittente, intéressez-vous à sa fréquence, sa durée et aux circonstances qui la provoquent. L’expérience de la douleur vécue par la personne peut varier en fonction de la localisation, du moment de la journée et de l’activité.
• Demandez à la personne de décrire à quoi ressemble la douleur. Demandez, "quel mot la décrit le mieux ?" La description peut être utile pour guider le traitement et pour comprendre si la douleur est plus d’origine neuropathique (brûlure, en épingle /aiguilles, lancinante, engourdissement), d’origine musculo-squelettique (crampes, écrasante, lancinante, lancements) ou d’origine viscérale (crampes, oppression).
• Demandez ce qui réduit la douleur ou la fait empirer (par exemple, un mouvement, rester assis, rester dans une même position, suivre l’administration des médicaments, ne pas rater la prise du médicament, prendre un médicament quand la douleur surgit). Est-ce que la douleur diminue comme espéré à la suite de l’instauration d’un programme analgésique établi ? Indiquez quel comportement semble soulager la douleur et celui qui paraît l’empirer.

Toutes les informations au sujet de cette discussion doivent être corroborées avec les conclusions de l’examen physique et des données du laboratoire.

Evaluer les traitements optimaux ? Parlez des possibilités de traitement avec la personne (et sa famille) et demandez-lui ses préférences et ses attentes. Le respect des préférences de la personne assure une meilleure adhésion au traitement et l’atteinte des objectifs thérapeutiques. Par exemple, il n’est pas inhabituel pour les personnes qui souffrent d’une maladie incurable et se préparent pour la fin de vie, de préférer expérimenter une certaine douleur plutôt que de prendre des doses de médicaments qui diminueraient leur état d’éveil.

GESTION DE LA DOULEUR

1. Intervention pharmacologique

Envisagez si la personne préfère (ou devrait) être envoyée en consultation dans un centre pour traitement de la douleur ou une équipe spécialisée dans ce domaine.

Le médecin traitant prescrit habituellement une thérapie par médicaments après avoir identifié une nouvelle douleur ou un passage d’une douleur chronique à une douleur aiguë. Une personne peut souffrir de douleur pendant la journée, pendant de longues périodes, sans avoir de médicaments prescrits, mais cela ne devrait pas arriver. Avant de commencer un nouveau traitement, évaluez et vérifiez tous les médicaments que prend la personne, en incluant ceux qui ne sont pas prescrits par un médecin et les alternatives thérapeutiques, ou les remèdes à base de plantes. Il est également important d’établir un objectif spécifique d’amélioration de la douleur, qui répond au niveau de confort désiré par la personne pendant une période spécifique de temps. Le médecin n’a pas toujours la même opportunité que les autres membres de l’équipe (par exemple, les infirmières) ou les membres de la famille, de contrôler quotidiennement les résultats de l’intervention pour la personne. Par conséquent, les infirmières et les membres de la famille ont une position clé pour interroger et observer l’impact d’une nouvelle médication sur la personne. La personne elle-même ou les soignants les plus proches devraient être au courant du début du traitement de la douleur et de la force de ses effets (où elle se situe sur l’échelle des analgésiques introduite par l’Organisation Mondiale de la Santé – OMS – voyez plus bas), quand le traitement doit montrer ses premiers effets, et quels sont les effets secondaires à contrôler (voyez le CAP "médication appropriée").

Le traitement médicamenteux est le traitement principal pour gérer la douleur. Adhérez à ces concepts de base par rapport au traitement :

1. Par la bouche : la voie d’administration la plus commode et efficace.
2. A heures fixes : un horaire pour l’administration (plutôt qu’à la demande) prévoit chaque dose d’analgésique pour maintenir un contrôle constant de la douleur. Cependant, pour contrôler une douleur sévère, l’autoadministration d’un médicament (par exemple, avec une pompe à morphine (PCA) contrôlée par la personne) aboutit souvent à des niveaux plus acceptables de la douleur avec une dose moindre de produit analgésique.
3. Suivant un palier (modifié par les trois paliers de la douleur de l’OMS – voyez le tableau). Remarquez qu’en dehors des analgésiques classiques, d’autres types de médicaments ont pour effet de soulager la douleur. Pensez à consulter le médecin au sujet de la façon d’améliorer la gestion de la douleur en élevant le seuil de douleur (il s’agit du point à partir duquel une personne se sent dans l’inconfort avec sa douleur), avec l’utilisation d’antidépresseurs ou la gestion neurologique de la douleur.
4. Choisissez le meilleur analgésique pour la personne. Augmentez ou diminuez la dose selon la nécessité. Adaptez la dose petit à petit si nécessaire. Les effets secondaires sont plus faciles à identifier si une seule drogue est utilisée initialement. Néanmoins, choisir le meilleur analgésique peut être difficile. De nombreux agents pharmacologiques sont actuellement combinés en vue d’une meilleure gestion de la douleur (pour lutter contre la douleur, il faut prescrire très rapidement des substances disponibles).
5. Augmentez la dose ou la force de la drogue (dans le cas d’un opiacé) quand il est inadapté pour contrôler la douleur ; on ajoute souvent un tiers de la dose d’opioïde pour contrôler et faire tomber la douleur.
6. Prévenez et traitez les effets secondaires des analgésiques. Des précautions doivent être prises avec certains médicaments pour contrôler les effets secondaires (paliers de l’OMS – voyez le tableau ci-dessous). Les effets secondaires risquent de survenir plus volontiers chez une personne âgée ou fragilisée qui présente souvent des modifications au niveau du système nerveux central (par exemple, délire, nervosité et somnolence). D’autres symptômes courants sont gastro-intestinaux (par exemple, nausées, vomissements, irritation de l’estomac, constipation).

Voyez si la personne aimerait (ou devrait) consulter la clinique de la douleur ou une équipe bénévole pour la douleur.

2. Intervention non pharmacologique

Les approches non médicamenteuses sont importantes dans la gestion de la douleur parce que :

1. elles peuvent augmenter l’efficacité de la médication,
2. elles ont généralement des effets secondaires minimes,
3. elles donnent à la personne et la famille le sentiment de pourvoir participer et contrôler, et
4. elles peuvent améliorer le déclin fonctionnel, l’humeur et l’isolement social.

Education de la personne, de la famille et de l’équipe soignante

• Dissiper le mythe selon lequel la douleur et l’invalidité font partie du vieillissement normal.
• Considérer la cause de la douleur, les conclusions de l’évaluation de la douleur, les objectifs de traitement, le plan de soins multidisciplinaire, le pronostic, les différentes options de traitement et les effets secondaires.

Envisagez les approches suivantes

• Thérapie physique, occupationnelle ou autre pour aider la personne : évaluation des mesures de prévention (par exemple, les chutes, les blessures), immobilisation d’une articulation, force et entraînement à l’endurance et autres techniques de gestion de la douleur.
• Modalités physiques (par exemple, la chaleur, la glace, les massages)
• Techniques de relaxation et de distraction (par exemple, relaxation individuelle ou en groupe ou autres techniques : méditation, musique, conversation, livre en cassette).
• D’autres options comprennent l’acupuncture, le tai-chi et d’autres thérapies complémentaires.
• Aidez la personne à se fixer des objectifs réalistes et concrets (par exemple, marcher cent pas, participer à une activité trois fois par semaine).
• Envisagez la nécessité d’un soutien supplémentaire au niveau psychologique et social.

3. Prévention des conséquences non désirées de la douleur

• Une attention particulière doit être apportée à la relation entre la douleur et la capacité fonctionnelle (voyez le CAP "AVQ").
• Une attention particulière doit être portée à la relation entre la douleur et la dépression. Les personnes qui souffrent d’une douleur chronique tendent à développer une dépression ; par conséquent ces personnes devraient être évaluées pour la dépression (voyez le CAP "Troubles de l'humeur", particulièrement l’échelle de dépression et souvenez-vous que la relation entre la douleur et la dépression est réciproque).
• Une gestion active des maladies sous-jacentes ou concomitantes.
• Pour prévenir toute conséquence néfaste de la douleur, voyez aussi le CAP "Comportement" et le CAP "Relations sociales".

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain comorbidity. Arch Interm Med 2003; 163:2433-2445.

Finne-Soveri UH, Ljunggren G, Schroll M, Jonsson PV, Hjaltadottir I, El Kholy K, Tilvis RS. Pain and its Association with Disability in the Institutional Long-Term Care in four Nordic Countries. The Canadian Journal on Aging 2000 (Suppl 2); 19:S38-49.

Farrell MJ, Katz B, Helme RD. The Impact of dementia on the pain experience. Pain 1996;67:7-15.

Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M, Sergeant J, Pickering G, Benedetti F. Recent developments in pain in dementia BMJ 2005;330:461-4.

Stolee P, Hillier LM, Esbaugh J, Bol McKellar L, Gauthier N. Instruments for the Assessment of Pain in Older Persons with Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319-326.

American Geriatric Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. The Management of Chronic Pain In Older Persons. JAGS 1998;46(5):635-651.

Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain in elderly persons with cancer. JAMA 1998; 279 (23):1877-1882. This paper describes the prevalence and predictors of daily cancer pain and analgesic treatment using MDS pain and drug from 5 states. Findings : 26% of persons in pain received no treatment; others were inadequately treated, especially older and minority persons.

Zyxzkowsa J, Szczerbinska K , Jantzi MR, Hirdes JP. Pain among the oldest old in community and institutions. Pain 2007; 129(1-2):16776. Epub 2007, Jan 23.

Lignes directives cliniques, Manuels et sites web :

Griffie J, Matson S, Muchka S, Weissman D. (1998). Improving Pain in the Long Term Care Setting : A Resource Guide for Institutional Change. Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin. Division of Hematology / Oncology, 9200 W. Wisconsin Ave., Milwaukee, Wisconsin 53226. (414) 805-4605.

Griffie J, Muchka S, Weissman D. (2000). Nursing Staff Education Resource Manual : Pain Management 101 : a six session in-service education program in pain management for long term care facilities. Medical College of Wisconsin, Milwaukkee, Wisconsin. Division of Hematology / Oncology, 9200 W. Wisconsin Ave., Milwaukee, Wisconsin 53226. (414) 805-4605.

McCaffery M, Pasero C. (1999). Pain : Clinical Manual. St. Louis MO : C.V. Mosby.

Rochon T, Patry G, DeSilva D. Pain Relief Resource Manual. Brown University Center for Gerontology and Health Care Research, Providence, R. I. (401-863-9628)

International Association for the Study of pain; http://www.iasp-pain.org

US Department of Health and Human Services. Acute Pain Management. (1992) Clinical Practice Guidelines : Acute Pain Management. (AHCPR Publication No. 92-0032). Washington, DC : US Government Printing Office. (Also available online at http://www.nlm.nih.gov)

US Department of Health and Human Services. Management of cancer pain. (1994) Clinical Practice Guidelines : Management of Cancer Pain. (AHCPR Publication No. 94-0592). Washington, DC : US Government Printing Office. (Also available online at http://www.nlm.nih.gov)

American Pain Society. A multidisciplinary educational and scientific organization serving people in pain by advancing research, education, treatment and professional practice. (http://www.ampainsoc.org).

Mayday Pain Resource Center. Serves as a clearinghouse to disseminate resources to help institutions improve pain management. Over 300 materials can be found on this site. (http://www.cityofhope.org/mayday/)

Palliative Medicine Program at the Medical College of Wisconsin. Develops, implements, and disseminates innovative educational and clinical care programs. This website offers resource materials, analgesic guidelines, and information on institutional pain management. (http://www.mcw.edu/pallmed)

Fédération Wallonne des Soins Palliatifs