J3. Fréquence des problèmes de santé

Objectif :

Enregistrement de la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement de la personne. Le but est également de déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires de médicaments.

Définition :

EQUILIBRE/CONTROLE DU CORPS

• a. Difficulté ou impossibilité de passer à la station debout sans aide.
• b. Difficulté ou impossibilité de faire demi-tour et de regarder derrière soi.
• c. Étourdissement - Sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour de soi.
• d. Démarche instable - Démarche qui entraîne pour la personne un risque de chute. La personne peut sembler instable ou marcher en oscillant, être incoordonnée ou avoir des mouvements saccadés. Des exemples de démarche instable incluent une démarche rapide avec de grands mouvements brusques, une démarche anormalement lente avec des pas traînants ou une démarche avec élargissement du polygone de sustentation, avec des arrêts et des pas hésitants.

CARDIAQUE OU RESPIRATOIRE

• e. Douleur de poitrine (précordiale) – La personne rapporte tout type de douleur dans la région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de couteau, un vague malaise, etc.
• f. Difficulté à tousser et à évacuer les sécrétions – Durant les 3 derniers jours la personne rapporte ou a été observée comme étant incapable de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques (par exemple, du fait de faiblesse ou de douleur) ou incapable d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche (par exemple, du fait de dysphagie ou de douleur) ou de sa trachéotomie (par exemple, du fait de la viscosité des crachats, de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie). Exemples : une personne ayant une pneumonie et trop faible pour tousser et expectorer les crachats, ou une personne sous assistance respiratoire qui requiert une aspiration pour évacuer les sécrétions.

PSYCHIATRIQUE

• g. Raisonnement anormal – (par exemple, des associations étranges, le blocage de pensées, fuite des idées, se noie dans des détails insignifiants) - l’observation objective de la personne indique des anomalies dans la forme ou la façon dont les idées sont exprimées. Comprend des indicateurs tels que associations étranges, blocage de pensées, fuite des idées, perte du contexte.
  • Discours décousu : la personne saute d’un sujet à l’autre sans lien apparent entre eux.
  • Blocage : arrêt soudain au milieu d’une phrase qui montre que la personne est incapable de raccrocher ce qu’elle est en train de dire ou d’achever ses autres idées.
  • Fuite des idées : les pensées de la personne sont exprimées si rapidement que l’interlocuteur éprouve des difficultés à suivre le discours.
  • Perte du contexte : la personne montre un manque de direction dans ses propos, incorpore des détails inutiles et a des difficultés à arriver à la fin de la conversation.
• h.Idées délirantes – La personne a des idées fixes et fausses, que les autres ne partagent pas, même s’il existe des preuves évidentes du contraire (par exemple, la personne croit qu’elle est à l’article de la mort, que son conjoint la trompe, que la nourriture servie au restaurant ou dans la salle à manger de l’établissement est empoisonnée).
• i.Hallucinations – La personne a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).

NEUROLOGIQUE

• j. Aphasie - Trouble de la parole ou du langage, dû à une maladie ou des dommages cérébraux, entraînant des difficultés pour exprimer sa pensée (par la parole, l’écriture) ou pour comprendre le langage écrit ou oral.

GASTRO-INTESTINAL

• k. Reflux gastro-oesophagien – Régurgitation d’acide provenant de l’estomac dans la gorge.
• l. Constipation - Pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficulté de passage de selles dures.
• m. Diarrhée - Émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause.
• n. Vomissements - Rejet du contenu de l’estomac, quelle qu’en soit la cause (par exemple, psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe).

PROBLEMES DE SOMMEIL

• o. Difficultés à s’endormir ou à continuer à dormir, réveils trop matinaux, agitation, sommeil non reposant.
• p. Trop de sommeil - Excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel de la personne.

AUTRE

• q. Inhalation de corps étrangers – Inhalation de nourriture ou de liquide dans les poumons.
• r. Fièvre – Élévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.
• s. Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire –
  • Saignement gastro-intestinal - Tout saignement prouvé par un examen gastro-intestinal ou par toute preuve de saignement actuel lors d’un examen rectal ou un test. Le saignement peut être franc (sang rouge vif) ou occulte (par exemple, test au gaïac positif).
  • Saignement génito-urinaire – Saignement qui survient dans une quelconque partie du tractus génito-urinaire. Les urines peuvent apparaître foncées ou troubles et doivent faire l’objet d’une recherche de présence de sang. Il peut aussi y avoir une présence visible de sang dans les urines de la personne ou un saignement franc (présence de sang rouge vif) provenant du méat urétral.
• t. Hygiène – (Absence anormale d’hygiène, négligence). La personne a une hygiène déplorable inhabituelle, très inférieure à ce qui est considéré culturellement comme approprié. Une mauvaise hygiène expose la personne à des lésions cutanées et a aussi d’autres complications d’ordre médical et psychologique.
• u. Oedème périphérique - Accumulation excessive de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.

Procédure :

Questionnez la personne. Elle peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes. Demandez à la famille ou aux soignants. Reportez-vous au dossier clinique disponible.

Codage :

Codez la présence des problèmes durant les 3 derniers jours :

• 0. Non présent
• 1. Présent mais pas manifestés durant les 3 derniers jours
• 2. Manifesté 1 des 3 derniers jours
• 3. Manifesté 2 des 3 derniers jours
• 4. Manifesté quotidiennement les 3 derniers jours