E1. Stade le plus sévère d’ulcère de pression

Objectif:

Indiquer le stade le plus sévère d’ulcère de pression, sur n’importe quelle partie du corps, durant les 3 derniers jours.

Définition:

• Zone de rougeur persistante sur la peau – Une zone de la peau apparaît constamment rouge. Cette rougeur ne disparaît pas quand la pression est levée. Ce type de rougeur est défini comme Stade 1.

• Perte partielle des couches de la peau – Altération superficielle de la peau touchant l’épiderme et le derme. Elle se présente cliniquement comme une abrasion, une phlyctène ou une plaie peu profonde. Définie comme Stade 2.

• Profonds cratères dans la peau – Perte complète de tissu cutané exposant les tissus sous-cutanés. Se présente sous la forme d’un profond cratère avec ou sans atteinte des tissus adjacents. Définis comme Stade 3.

• Lésions de la peau exposant les muscles, les tendons ou les os – Une perte complète de tissu cutané et sous-cutané exposant les muscles, les tendons ou les os. Définies comme Stade 4.

• Stade indéterminé – Le stade de l’ulcère ne peut pas être déterminé parce que l’ulcère est couvert de tissu nécrotique.

Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004.

Gemakshalve kan hier ook het afgeleide document "Classificatie van decubitus.pdf" gedownload worden.

Procédure:

Interrogez le client ou ses soignants sur la présence d’ulcère. Ceux qui assistent le client à prendre un bain ou à s’habiller sont les mieux placés pour détecter une dégradation de la peau. En présence d’un ulcère, il se peut qu’un(e) infirmier(e) doive l’observer afin de déterminer son stade.

Si vous êtes chez le client à la maison, demandez-lui si la présence d’ulcères de pression ou d’autres conditions cutanées a été examinée. Il peut être difficile d’examiner toute la peau du client puisque vous êtes un invité dans la maison du client. Pour un client n’ayant pas de troubles cognitifs vous pouvez obtenir de bonnes informations sur l’état de sa peau sans avoir à procéder à un examen. Pour un client confiné à son fauteuil ou à son lit, un examen de la peau est nécessaire. Soyez particulièrement attentif aux hanches, cuisses, fesses, talons et au bas du dos.

Il est parfois difficile de déterminer la présence d’une zone de rougeur (par exemple, un ulcère de stade 1) chez les clients ayant une peau sombre. Pour reconnaître un ulcère de stade 1, recherchez: (1) tout changement de sensation à la surface des tissus des zones à haut risque; (2) tout changement d’apparence de la peau dans les zones à haut risque, tel que l’aspect en « peau d’orange » ou une gère coloration rouge; et (3) les zones extrêmement sèches, croûteuses dont un examen approfondi montre qu’elles recouvrent une lésion du tissu.

Codage:

Codez le stade d’ulcère de pression le plus sévère présent.

• 0. Pas d’ulcère de pression
• 1. Toute zone de rougeur permanente qui ne disparaît pas quand on soulève la pression
• 2. Perte partielle des couches de la peau, phlyctène
• 3. Cratère profond dans la peau
• 4. Lésions de la peau exposant le muscle, le tendon ou l’os
• 5. Pas quantifiable, par exemple, prédominance de grande(s) surface(s) d’escarre(s) nécrotique(s)