J3. Etat de santé

SECTION J Etat de santé, Question 3
InterRAI LTCF Belgique

Objectif :

Enregistrement de la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement de la personne. Egalement pour déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires des médicaments.

Définitions :

EQUILIBRE/CONTROLE DU CORPS

• a. Difficultés ou impossibilité de passer à la station debout sans aide
• b. Difficultés ou impossibilité de faire demi-tour et de regarder derrière soi
• c. Etourdissement - Sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour de soi.
• d. Démarche instable - Démarche qui entraîne pour la personne un risque de chute. La personne peut sembler instable ou marcher en oscillant, être mal coordonnée ou avoir des mouvements saccadés. Des exemples de démarche instable incluent une démarche rapide avec de grands mouvements brusques, une démarche anormalement lente avec des pas traînants ou une démarche avec élargissement du polygone de sustentation, avec des arrêts et des pas hésitants

CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE

• e. Douleur à la poitrine (précordiale)- La personne rapporte tout type de douleur dans la région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de couteau, un vague malaise, etc.
• f. Difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions - Durant les 3 derniers jours, la personne rapporte ou a été observée comme étant incapable de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques (par exemple : du fait de faiblesse ou de douleur) ou incapable d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche (par exemple : du fait de dysphagie ou de douleur) ou de sa trachéotomie (par exemple : du fait de la viscosité des crachats, de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie). Des exemples peuvent concerner une personne ayant une pneumonie et trop faible pour tousser et expectorer les crachats ou une personne sous assistance respiratoire qui requiert une aspiration pour évacuer les sécrétions. Autres exemples : un client qui souffre de pneumonie et est trop faible pour tousser et enlever la salive ou l’aspiration nécessaire afin de contrôler les sécrétions d’un client comateux.

PSYCHIATRIQUE

• g. Processus de pensées anormaux (par exemple, blocage, manque de suite dans les idées, perte de la temporalité, du contexte)- l’observation objective de la personne indique des anomalies dans la forme ou la façon dont les idées sont exprimées. Comprend des indicateurs tels que fuite des idées, idées fixes, perte de la temporalité, du contexte.
  • Associations d’idées : la personne passe d’un sujet à l’autre sans lien apparent entre eux.
  • Blocage de pensées : arrêt soudain au milieu d’une phrase qui montre que la personne est incapable de raccrocher ce qu’elle est en train de dire ou d’achever ses autres idées.
  • Fuites des idées : les pensées de la personne sont exprimées si rapidement que l’interlocuteur éprouve des difficultés à suivre le discours.
  • Perte de la temporalité (digression): processus de pensée où la personne digresse du sujet et introduit des pensées qui ne semblent pas en rapport ou inappropriées.
  • Perte du contexte : la personne montre un manque de direction dans ses propos, incorpore des détails inutiles et a des difficultés à arriver à la fin de la conversation.
  • Association de sons : les liens entre les pensées de la personne sont ténus. La personne peut utiliser des rimes ou des jeux de mots dans son discours.
  • Incohérence : le discours de la personne est obscur ou confus. La communication n’a pas de sens pour la personne qui écoute.
  • Néologisme : un mot inventé par la personne fait de la contraction de plusieurs mots. Les néologismes sont incompréhensibles pour la personne qui écoute.
  • Jeux de mots : la personne utilise des mots qui ont des sons similaires mais des sens différents.
• h. Idées délirantes - la personne a des idées fixes et fausses, que les autres ne partagent pas, même s’il existe des preuves évidentes du contraire (par exemple : la personne croit qu’elle est à l’article de la mort, que son conjoint la trompe, que la nourriture servie au restaurant ou dans la salle à manger de l’établissement est empoisonnée).
• i. Hallucinations - La personne a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).

NEUROLOGIQUE

• j. Aphasie - trouble de la parole ou du langage, dû à une maladie ou des dommages cérébraux, entraînant des difficultés pour exprimer sa pensée (par la parole, l’écriture) ou pour comprendre le langage écrit ou oral.

GASTRO-INTESTINAL

• k. Reflux gastro-oesophagien - Régurgitation acide provenant de l’estomac dans la gorge.
• l. Constipation - Pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficultés de passage de selles dures.
• m. Diarrhée - Émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause.
• n. Vomissements - Rejet du contenu de l’estomac, quelle qu’en soit la cause (par exemple : psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe)

PROBLEMES DE SOMMEIL

• o. Difficultés pour s’endormir, pour rester endormi(e), réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas.
• p. Trop de sommeil (hypersomnie) - Excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel de la personne.

AUTRES

• q. Inhalation de corps étrangers - Inhalation de nourriture ou de liquide dans les poumons.
• r. Fièvre - Elévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.
• s. Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire
  • Saignement gastro-intestinal - Tout saignement prouvé par un examen gastro-intestinal ou par toute preuve de saignement actuel lors d’un examen rectal ou un test. Le saignement peut être franc (sang rouge vif) ou occulte (par exemple : test au gaïac positif).
  • Saignement génito-urinaire - Saignement qui survient dans une quelconque partie du tractus génito-urinaire. Les urines peuvent apparaître foncées ou troubles et doivent faire l’objet d’une recherche de présence de sang. Il peut aussi y avoir une présence visible de sang dans les urines de la personne ou un saignement franc (présence de sang rouge vif) provenant du méat urétral.

• t. Œdème périphérique - Accumulation excessive de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.

Procédure :

Demandez à la personne. Elle peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes. Demandez à la famille ou aux soignants, reportez-vous au dossier clinique disponible.

Codage :

Codez la présence du problème durant les 3 derniers jours.

• 0. Non présens
• 1. Présents, mais non manifestés durant les 3 derniers jours
• 2. Manisfestés 1 des 3 derniers jours
• 3. Manifestés 2 des 3 derniers jours
• 4. Manifestés quotidiennement les 3 derniers jours