Etat de santé

SECTION J Etat de santé, Question 3
InterRAI LTCF Belgique

Objectif :

Déterminer la fréquence de problèmes ou symptômes qui (peuvent) influencer la santé ou le fonctionnement du client. Aussi pour déterminer des facteurs de risques à maladie, accidents et dégression du fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires des médicaments.

Définitions :

CONTROLE DE L’EQUILIBRE/DU CORPS

a. Difficile ou impossible de se lever sans assistance

b. Difficile ou impossible de se tourner et regarder l’autre côté étant debout

c. Vertige - La sensation de ne pas pouvoir rester debout.

d. Marche de façon hésitante - Une façon de marcher qui inclut un risque de chute pour le client. Le client peut sembler déséquilibré ou chanceler, bouger de façon mal coordonnée ou cahotante, marcher vite avec de grands mouvements nonchalants ou marcher anormalement lentement avec des petits pas traînants; ou faire des pas avec une grande distance entre les pieds.

COEUR ET RESPIRATION

e. Mal à la poitrine - Le client expérimente une douleur à la poitrine qui peut être décrite comme lancinante, fulminante, floue, inconfortable, une pression, etc.

f. Difficultés avec la libération de mucosité des voies respiratoires - Le client mentionne ou on suppose qu’il ne sait pas effectuer de sécrétions respiratoires effectives (p.e. à cause de faiblesse ou douleur), déplacer de sécréterions ou enlever de salive de la bouche (p.e. à cause de dysphagie ou douleur) ou enlever de sécrétions de l’orifice trachéotomique (p.e. à cause de salive épaisse).

Autres exemples: un client qui souffre de pneumonie et est trop faible pour tousser et enlever la salive ou l’aspiration nécessaire afin de contrôler les sécrétions d’un client comateux.

PSYCHIATRIQUE

g. Processus mental anormal (p.e. perte d’associations, blocage, flot d’idées, faire des coq-à-l’âne, se perdre dans des affaires de moindre importance) - Des observations objectives qui montrent qu’il s’écarte de la façon de s’exprimer. Cela contient des indicateurs comme l’association libre, le blocage, le flot d’idées, faire des coq-à-l’âne et se perdre dans des affaires de moindre importance.

• Association libre : Le client change de sujet qans qu’il y ait une relation claire entre les sujets.
• Blocage : S’arrêter brusquement au milieu d’une phrase. Le client ne sait plus retourner à ce qu’il a dit, compléter ses pensées.
• Flot d’idées : Les pensées s’expriment si vite que l’interlocuteur a du mal à les suivre.
• Se perdre dans des affaires de moindre importance : Le client manque de l’efficacité, insère des détails innécessaires et a du mal à terminer la conversation.

h. Délires - Penser fautivement de façon fixée. Le client a des pensées fermes, fautives que les autres ne partagent pas, même s’il y a de la preuve ou des indications claires de l’opposé (p.e. pense être terminal; pense que le mari ou la femme a une affaire; pense que les repas sont empoisonnés).

i. Hallucinations - Des perceptions erronées qui se manifestent en absence de vrais stimuli. Une hallucination peut porter sur l’ouïe (p.e. entendre des voix), la vue (p.e. voir des gens, des animaux), le toucher (p.e. sentir de petites bêtes sur la peau), la senteur (p.e. sentir des fumées toxiques) ou le goût (p.e. des sensations gustatives étranges).

NEUROLOGIQUE

j. Aphasie - Un trouble de la parole ou de la langue causé par maladie ou trauma cérébral et à cause duquel on a du mal à exprimer les pensées (c.à.d. parler, écrire) ou comprendre la langue parlée ou écrite.

GASTRO-INTESTINAL

k. Reflux acide - Régurgitation d'acide dans la gorge provenant de l'estomac

l. Constipation - Pas de déjection les 3 derniers jours ou y avoir du mal.

m. Diarrhée - L’excrétion multiple de fèces liquides à cause de n’importe quoi (p.e. un régime, une infection bactérienne ou virale).

n. Vomissements - Rendre le contenu de l’estomac. A la base se trouvent diverses causes (p.e. intoxication par médicaments, grippe, psychosomatique).

TROUBLES DE SOMMEIL

o. Avoir du mal à s’endormir ou à continuer à dormir; se réveiller trop tôt; être agité; pas avoir de sommeil tranquille (dormir sans être récupéré)

p. Trop de sommeil - Ce qui empêche le fonctionnement normal.

AUTRES

q. Aspirations - Avaler de la nourriture ou du liquide dans les poumons.

r. Fièvre - Une augmentation de la température corporelle, souvent à cause d’une infection.

s. Hémorragie dans le canal alimentaire ou génital-urinaire -

• Hémorragie gastro-intestinale (GI) - L’hémorragie peut être claire (comme le sang rouge clair) ou embrouillé (comme les fèces de couleur foncée). Chaque hémorragie dont on a effectué un diagnostic après l’examen gastro-intestinal ou chaque présence d’hémorragie à cause d’un examen rectal ou tester la présence de sang dans les fèces.

• Hémorragie génital-urinaire (GU) - Hémorragie qui a lieu quelque part dans le canal génital-urinaire. L’urine peut être foncée ou non transparente. On doit vérifier la présence de sang dans l’urine. Il est aussi possible que le sang dans l’urine du client est visible, ainsi que la présence de sang rouge clair provenant de l’urètre.

t. Hygiène - Généralement mauvaise hygiène, mal soigné.

u. Œdème périfère - Entassement excessif de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.

Codage :

Encodez pour présence du problème dans les 3 derniers jours. Interrogez éventuellement la famille ou des professionnels de soins qui sont en contact avec le client.

• 0. Pas présent
• 1. Présent, mais pas apparu les 3 derniers jours
• 2. Apparu 1 des 3 derniers jours
• 3. Apparu 2 des 3 derniers jours
• 4. Apparu journellement les 3 derniers jours