A8. Raison de l'évaluation

SECTION A Informations - identification, Question 8
InterRAI LTCF Belgique

Objectif :

Déterminer le motif principal de l'évaluation. Cet item est aussi appelé " dossier type " dans la mesure où il définit les éléments requis pour la version électronique de l’évaluation (évaluations successives = " histoire ". Par exemple, une réévaluation n’est possible qu’après une première évaluation).

Définitions :

1. Première évaluation (ou première admission) - Evaluation complète avec l’interRAI LTCF et les CAP. Celle-ci doit être terminée au jour 3 de l’admission du client dans l’institution de soins. Ce code est aussi employé quand le client est admis de nouveau, après une sortie qui ne laissait pas prévoir une réadmission, et que cette réadmission est considérée par l’organisme de soins comme une première admission.
   Attention : Inscrivez une réadmission dans l’organisme de soins de préférence comme " évaluation de retour " même s’il y a une certaine durée entre la prise en charge précédente et la nouvelle (par exemple, un an). Quand une institution débute dans l’utilisation du RAI et que pour tous ses clients une évaluation est remplie pour la première fois, employez aussi ce code.
2. Réévaluation de routine – Une évaluation complète doit être réalisée au moins tous les trois mois, et pas plus tard que dans les trois mois qui suivent la dernière évaluation. Cette évaluation permet de tenir à jour le plan de soins. Si un changement significatif est remarqué avant l’échéance des 3 mois, codez " 4 " (réévaluation pour changement significatif de l’état de santé). NE PAS CODER comme réadmission.
3. Évaluation lors d’un retour – Evaluation complétée pour suivre le client (au moins les sections A (informations -identifications), T (informations sur l'évaluation)ou une évaluation complète (par exemple, dans le cas d’une évaluation non terminée – car le client est sorti de l'institution ou est hospitalisé avant que son évaluation ne soit terminée – évaluation de première admission dans l'institution. Cette évaluation doit toujours être réalisée quand un client, après une sortie (= clôture - code d’évaluation " 5 " ou " 6 "), est réadmis comme prévu au sein de l’institution et que le client garde ou se voit réattribuer la même " identification client ". Cette évaluation peut aussi être réalisée quand il n’y a pas eu d’évaluation de sortie (= pas de clôture), mais que le client est néanmoins sorti de l’institution pour un ou plusieurs jours (par exemple, pour admission à l’hôpital) et que l’on désire fixer le jour du retour au sein de l’institution. Lorsque cela est le cas, le but de l’évaluation est de " suivre " le client et l’on ne remplit que les sections A et T (informations sur l'évaluation).
4. Réévaluation pour changement significatif de l'état de santé – Réévaluation pour « changements importants », qui influencent la situation du client dans un domaine ou plus et qui rend indispensable la réalisation d’une analyse multidisciplinaire ou la révision du plan de soins afin d’être certain de procurer les soins adéquats. Quand un changement est significatif, l’évaluation doit avoir lieu le 4ème jour calendrier après l’établissement du changement significatif.
   
   
   CRITERES POUR LES CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS DE L'ETAT DE SANTE
   (liste non exhaustive)
   
   Une évaluation pour cause de changement(s) significatif(s) de l'état de santé est nécessaire quand, dans un ou plusieurs domaines, une dégradation ou une amélioration est observée.
   
   Exemples de DEGRADATION
   • Toute dégradation du fonctionnement du client au niveau des AVQ. Un client reçoit,lors d’un nouvel encodage, les codes 4, 5, 6 ou 8 (assistance importante, assistance maximale, dépendance totale, l’activité n’a pas été accomplie).
   • Une conclusion quotidienne motivée transforme un 0 ou un 1 en un 2, 3, 4 ou 5.
   • L’incontinence ou le début de l’utilisation d’un système de récolte de l'urine transforme un 0 ou un 1 en un 2, 3, 4, 5 ou 8.
   • L’apparition d’une perte de poids innatendue (5% de différence en 30 jours ou 10% de différence en 180 jours).
   • Le début de l’utilisation de moyens de contention de la partie supérieur du corps ou d’une chaise prévenant la station debout.
   • L'apparition d’un problème de santé ou d’une maladie instable.
   • L'apparition d'ulcère(s) de pression de stade II ou plus, quand il n’y avai(en)t pas avant ce codage.
   • Une dégradation générale de l’état de santé OU le client reçoit maintenant plus d’aide (par exemple : pour l’exécution (par lui-même) des AVQ ou en cas de conclusion).
     
     Exemples d’AMELIORATION
   • Tout changement dans le fonctionnement du client au niveau des AVQ. Le client, lors d’un nouvel encodage, reçoit les codes 0, 1, 2, 3 alors que les codes 4, 5, 6, 8 avaient été précédemment codés.
   • Une conclusion quotidienne motivée transforme un 3, 4 ou 5 en un 0, 1 ou 2.
   • L’incontinence transforme les codes 2, 3, 4 ou 5 en un 0 ou 1.
   • L'amélioration générale de l’état de santé, reçoit moins d’assistance.
5. Évaluation de sortie couvre les 3 derniers jours du séjour. Employez ce code pour réaliser une évaluation sur les 3 derniers jours de prise en charge quand la décision est prise (par l’institution elle-même) de réaliser une évaluation complète, comme par exemple, en cas de clôture définitive de la prise en charge (sortie) et quand il n’y a pas de réadmission au sein de l'institution prévue ou possible.
6. Evaluation de sortie en cas de transfert du client (remplir uniquement les sections A, S et U) – Utilisez ce code quand une évaluation complète n’est pas jugée nécessaire, par exemple, dans le cas d’une admission provisoire du client

dans un hôpital ou dans un centre de soins entraînant l’interruption de la prise en charge. Utilisez aussi ce code quand un client quitte temporairement la prise en charge (en cas de séjour en famille par exemple) et qu’il sera de nouveau fait appel à l’organisme de soins. Autre exemple, en cas de décès. Ces sections A (informations-identifications), S (informations en cas de réadmission) et T (Informations sur l'évaluation) sont remplies pour signaler dans la base de données que le client ne reçoit plus de soins de la part de l'institution.

1. Autre (par exemple : recherche scientifique) – Employez ce code quand il vous est demandé de réaliser une évaluation autre que celle correspondant aux codes 1 à 6. L’évaluation peut être nécessaire pour satisfaire une demande

extérieure (par exemple : une recherche). Souvent il vous est demandé de remplir un instrument complet (interRAI LTCF) ainsi qu’un certain nombre de questions spécifiques à la recherche. Parfois, il ne sera pas nécessaire de remplir un instrument complet mais seulement quelques items correspondants à certaines sections de l’instrument. Dans ce cas, vous devrez remplir complètement au moins les items des Sections A (informations - identifications) et T (informations sur l'évaluation) sinon les données ne pourront pas être utilisées.