J3. Fréquence des problèmes de santé

SECTION J Etat de santé, Question 3
InterRAI HC Belgique

Objectif :

Enregistrer la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement du client. Egalement pour déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires de médicaments.

Définitions :

EQUILIBRE/CONTROLE DU CORPS

• a. Difficultés ou impossibilité de passer à la station debout sans aide
• b. Difficultés ou impossibilité de faire demi-tour et de regarder derrière soi
• c. Etourdissement - sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour de soi.
• d. Démarche instable - démarche qui entraîne pour le client un risque de chute. Le client peut sembler instable ou marcher en oscillant, être incoordonné ou avoir des mouvements saccadés. Des exemples de démarche instable incluent une démarche rapide avec de grands mouvements brusques, une démarche anormalement lente avec des pas traînants ou une démarche avec élargissement du polygone de sustentation, avec des arrêts et des pas hésitants.

CARDIAQUE OU RESPIRATOIRE

• e. Douleur de poitrine (précordiale) - le client rapporte tout type de douleur dans la région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de couteau, un vague malaise, etc.
• f. Difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions - durant les 3 derniers jours, le client rapporte ou a été observé comme étant incapable de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques (par exemple : du fait de faiblesse ou de douleur) ou incapable d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche (par exemple : du fait de dysphagie ou de douleur) ou de sa trachéotomie (par exemple : du fait de la viscosité des crachats, de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie). Des exemples peuvent concerner une personne ayant une pneumonie et trop faible pour tousser et expectorer les crachats, ou une personne sous assistance respiratoire qui requiert une aspiration pour évacuer les sécrétions.

PSYCHIATRIQUE

• g. Processus de pensée anormaux (par exemple : blocage, manque de suite dans les idées, perte de la temporalité, du contexte). L’observation objective du client indique des anomalies dans la forme ou la façon dont les idées sont exprimées. Comprend des indicateurs tels que fuite des idées, idées fixes, perte de la temporalité, du contexte.
  • Discours décousu : le client passe d’un sujet à l’autre sans lien apparent entre eux.
  • Blocage : arrêt soudain au milieu d’une phrase qui montre que le client est incapable de raccrocher ce qu'il est en train de dire ou d’achever ses autres idées.
  • Fuite des idées : les pensées du client sont exprimées si rapidement que l’interlocuteur éprouve des difficultés à suivre le discours.
  • Perte de la temporalité (digression) : processus de pensée où la client digresse du sujet et introduit des pensées qui ne semblent par en rapport ou inappropriées.
  • Perte du contexte : le client montre un manque de direction dans ses propos, incorpore des détails inutiles et a des difficultés à arriver à la fin de la conversation.
  • Association de sons : les liens entre les pensées du client sont ténus. Le client peut utiliser des rimes ou des jeux de mots dans son discours.
  • Incohérence : le discours du client est obscur ou confus. La communication n’a pas de sens pour la personne qui écoute.
  • Néologisme : mot inventé par le client résultant de la contraction de plusieurs mots. Les néologismes sont incompréhensibles pour la personne qui écoute.
  • Jeux de mots : le client utilise des mots qui ont des sons similaires mais des sens différents.
• h. Idées délirantes - Le client a des idées fixes et fausses, que les autres ne partagent pas (par exemple : elle croit qu’elle est à l’article de la mort, que son conjoint la trompe, que la nourriture servie au restaurant ou dans la salle à manger de l’établissement est empoisonnée).
• i. Hallucinations - Le client a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).

NEUROLOGIQUE

• j. Aphasie - trouble de la parole ou du langage, dû à une maladie ou des dommages cérébraux, entraînant des difficultés pour exprimer sa pensée (par la parole, l’écriture) ou pour comprendre le langage écrit ou oral.

GASTRO-INTESTINAL

• k. Reflux gastro-oesophagien - régurgitations acides, provenant de l’estomac, dans la gorge .
• l. Constipation - Pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficulté de passage de selles dures.
• m. Diarrhée - émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause.
• n. Vomissements - rejet du contenu de l'estomac, quelle qu’en soit la cause (par exemple : psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe).

PROBLEME DE SOMMEIL

• o. Difficultés pour s’endormir, difficultés pour rester endormi(e), réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas.
• p. Trop de sommeil (hypersomnie) - Excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel du client.

AUTRE

• q. Inhalation de corps étrangers - inhalation de nourriture ou de liquide dans les poumons.
• r. Fièvre - élévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.
• s. Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire
  • Saignement gastro-intestinal - tout saignement prouvé par un examen gastro-intestinal ou par toute preuve de saignement actuel lors d’un examen rectal ou un test. Le saignement peut être franc (sang rouge vif) ou occulte (par exemple : test utilisant le guaïac positif).
  • Saignement génito-urinaire - saignement qui survient dans une quelconque partie du tractus génito-urinaire. Les urines peuvent apparaître foncées ou troubles et doivent faire l’objet d’une recherche de présence de sang. Il peut aussi y avoir une présence visible de sang dans les urines du client ou un saignement franc (présence de sang rouge vif) provenant du méat urétral.
• t. Hygiène (absence anormale d'hygiène, négligence)- Le client a une hygiène déplorable inhabituelle, très inférieure à ce qui est considéré culturellement comme approprié. Une mauvaise hygiène expose le client à des lésions cutanées et à aussi d’autres complications d’ordre médical et psychologique.
• u. Œdème périphérique - Accumulation excessive de liquide dans les jambes, les chevilles ou les pieds.

Procédure :

Demandez au client. Il peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes. Demandez à la famille ou aux soignants, reportez-vous au dossier clinique disponible.

Codage :

Codez la présence des problèmes durant les 3 derniers jours

• 0. Non présents
• 1. Présents mais pas manifestés durant les 3 derniers jours
• 2. Manifestés 1 des 3 derniers jours
• 3. Manifestés 2 des 3 derniers jours
• 4. Manifestés quotidiennement les 3 derniers jours