Sélection des diagnostics médicaux

SECTION I Diagnostics médicaux, Question 1
InterRAI HC Belgique

Objectif :

Identifier la présence de maladies susceptibles d’influer sur les AVQ, les fonctions cognitives, l’humeur ou le comportement du client, les traitements médicaux, la surveillance infirmière ou le risque de décès. En général, ces affections conditionnent le plan de soins dont a besoin le client. Cela ne comprend pas les maladies qui ont été résolues ou qui n’affectent plus l’état fonctionnel du client ou le plan de soins.

Définitions :

MUSCULO-SQUELETTIQUES

a. Fracture de hanche durant les 30 DERNIERS JOURS (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 jours) - Comprend toute fracture quelle qu’en soit la date durant les 30 derniers jours (ou depuis la dernière évaluation), dans la mesure où elle est en relation avec l’état actuel du client, les traitements, la surveillance etc. Le diagnostic de fracture de hanche inclut tout type de fractures du col du fémur, y compris fractures du trochanter ou sous-capitale.

b. Autre fracture durant les 30 DERNIERS JOURS (ou depuis la dernière évaluation si moins de 30 JOURS) – Toute fracture autre qu’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (par exemple : du poignet) due à tout problème (par exemple : chute, fragilité osseuse, conséquence d’un cancer, etc.).

NEUROLOGIQUES

c. Maladie d’Alzheimer - Démence dégénérative et progressive, diagnostiquée par exclusion d’autres démences et de raisons physiologiques d’une démence.

d. Démence autre que la maladie d’Alzheimer - Comprend les diagnostics de syndrome de déficit cérébral organique ou de déficit cérébral chronique, de sénilité, de démence sénile, de démence par infarctus cérébraux multiples et les démences associées à des maladies neurologiques autres que la maladie d’Alzheimer (par exemple : maladies de Pick, de Creutzfeld-Jakob, chorée de Huntington, etc.).

e. Hémiplégie - paralysie (déficience permanente ou temporaire du fonctionnement, de la mobilité, de la sensation) d’une moitié du corps, habituellement due à une hémorragie, une thrombose, une embolie ou une tumeur cérébrale. Le diagnostic d’hémiplégie doit se trouver dans le dossier clinique pour coder cet item.

f. Sclérose en plaques - maladie démyélinisante du système nerveux central. Les signes les plus typiques sont une faiblesse musculaire, une incoordination, des paresthésies, des troubles du langage et des troubles visuels.

g. Paraplégie – paralysie (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité active) de la moitié inférieure du corps incluant les deux membres inférieurs.

h. Maladie de Parkinson – maladie cérébrale caractérisée par l’existence d’un tremblement, d’une rigidité musculaire, des difficultés dans la mobilité, la marche et la coordination.

i. Quadriplégie/tétraplégie - paralysie (déficience temporaire ou permanente du fonctionnement, de la mobilité active) des 4 membres et du tronc.

j. Attaque cérébrale/accident vasculaire cérébral (AVC) - rupture soudaine ou thrombose d’un vaisseau sanguin intra-cérébral causant de sérieuses lésions cérébrales.

CARDIO-RESPIRATOIRES

k. Maladie coronarienne - état chronique marqué par un épaississement et une perte d’élasticité des artères coronaires causés par les dépôts de plaques ou un spasme vasculaire.

l. Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) – Tout trouble de longue durée qui entrave la circulation de l’air dans et hors des poumons.

m. Insuffisance cardiaque – état dans lequel le cœur ne peut chasser tout le sang qu’il contient, ce qui conduit à une accumulation de sang dans les vaisseaux, une rétention d’eau et une congestion pulmonaire.

PSYCHIATRIQUES

n. Anxiété – trouble mental non psychotique. Il y en a cinq types

• Anxiété généralisée
• Trouble obsessionnel-compulsif
• Trouble panique
• Phobie
• Trouble de stress post-traumatique

o. Maladie bipolaire (psychose maniaco-dépressive) – Comprend la reconnaissance du diagnostic clinique de psychose maniaco-dépressive ou de maladie bipolaire.

p. Dépression – trouble caractérisé par une humeur dépressive (par exemple : le client se sent triste, pleure), par une diminution de la capacité à penser ou à se concentrer, par une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles, de l'insomnie ou de l'hypersomnie, une perte d’énergie, un changement d’appétit, le sentiment de n’avoir aucun espoir, de ne rien valoir ou de culpabilité. Elle peut inclure des idées de mort ou de suicide.

q. Schizophrénie – trouble caractérisé par des hallucinations, des idées délirantes, un discours désorganisé, un comportement grossièrement désorganisé, une pensée désorganisée, un émoussement affectif. Cette catégorie inclut les sous-types de schizophrénie (par exemple : paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié, résiduel).

INFECTIONS

r. Pneumonie - inflammation aiguë du poumon, le plus souvent d’origine bactérienne ou virale.

s. Infection urinaire - Comprend les infections aiguës et chroniques symptomatiques au cours des 30 derniers jours. Codez cet item seulement si il y a des preuves de présence d’infection et des examens de laboratoire significatifs dans le dossier clinique.

AUTRES

t. Cancer – toute grosseur ou tumeur maligne causée par des divisions cellulaires anormales et incontrôlées qui peut essaimer, dans d’autre partie du corps, par voie sanguine ou lymphatique.

u. Diabète de type II – Inclut le diabète sucré insulino-dépendant et le diabète de type gras contrôlé par un régime.

Procédure :

Consultez le dossier clinique. Parlez avec le médecin principal du client ou l’infirmière (s’il y a lieu). Parlez avec le client et les membres de la famille et validez leurs déclarations avec une infirmière diplômée. Si l’infirmière n’est pas au courant des maladies rapportées, vérifiez auprès du médecin.

Codage :

Pour chacun des diagnostics présentés dans les items I1a à I1u, sélectionnez la réponse la plus appropriée parmi les éléments de la liste suivante :

• 0. Maladie absente

• 1. Diagnostic principal/diagnostic pour l’épisode de soins actuel - Un (ou plusieurs) diagnostic(s) qui justifient l’intervention des services. Il peut y avoir plus qu’un diagnostic principal.

• 2. Diagnostic présent avec traitement actif – Par exemple : médicaments, services de rééducation, surveillance infirmière ou biologique d’un trouble actif ou d’une intervention médicale ou d’un soin infirmier tel qu'un soin de plaie, injection intraveineuse d’antibiotiques ou une aspiration.

• 3. Diagnostic présent/suivi mais sans traitement actif- Le client a été diagnostiqué et est surveillé mais aucun traitement actif n’est mis en œuvre.