A1. Raison de l'évaluation

SECTION A Informations, Question 1
InterRAI HC Belgique

Objectif

Déterminer le motif principal d’évaluation.

Définition

1. Première admission (ou première évaluation) – Première évaluation complète avec l’interRAI HC, terminée au jour 3 de l’admission du client dans l’organisme de soins. Ce code est aussi employé quand le client est réadmis après une sortie qui ne laissait pas prévoir une réadmission et que cette réadmission est considérée par l’organisme de soins comme une première admission. Ce code est aussi utilisé quand une organisation débute l’utilisation du RAI et que tous ses clients sont évalués pour la première fois.
2. Réévaluation de routine – InterRAI préconise une réévaluation complète réalisée au moins tous les trois mois. Ce rythme permet la mise à jour du plan de soins. Toutefois, si un changement significatif est observé avant l’échéance des 3 mois : codez « 4 » pour « réévaluation pour changement significatif de l’état de santé ».
3. Évaluation lors d’un retour – Cette évaluation doit toujours être réalisée quand un client, après une sortie (= clôture - code « 5 » ou « 6 »), est réadmis comme prévu au sein de l’organisme de soins et que le client garde la même «identification client ».

Cette évaluation peut aussi être réalisée quand il n’y a pas eu d’évaluation de sortie (= pas de clôture), mais que le client est néanmoins sorti de l’organisme de soins pour un ou plusieurs jours (par exemple, pour admission à l’hôpital). Dans ces cas, le but de l’évaluation est de « suivre » le client et l’on ne remplit que la section A. Lorsqu’il s’agit du retour d’un client sorti de l’organisme de soins (ou hospitalisé) avant que son évaluation n’ait pu être terminée, une évaluation complète est nécessaire.

1. Réévaluation pour changement significatif de l’état de santé – En cas de «changement important » dans un ou plusieurs domaines, une réévaluation est indispensable pour permettre une analyse multidisciplinaire et la révision du plan de soins.

Quand un changement est significatif, l’évaluation doit avoir lieu le 4ème jour calendrier après l’établissement du changement significatif. Critères : voir ci-dessous

1. Évaluation de sortie, couvre les 3 derniers jours de séjour - Employez ce code pour réaliser une évaluation complète sur les 3 derniers jours de prise en charge par l’organisme de soins. Par exemple : en cas de clôture définitive de la prise en charge (sortie) et quand il n’y a pas de réadmission au sein de l’organisme de soins prévue ou possible.
2. Évaluation de sortie en cas de transfert du client (remplir uniquement les sections A, S) – Utilisez ce code en cas d’interruption temporaire de la prise en charge, par exemple, dans le cas d’une admission provisoire du client dans un hôpital, un centre de soins ou en cas de séjour en famille. Ce code sera également utilisé en cas de décès. Les sections A (informations-identifications), S (sortie) et U (informations sur l’évaluation) enregistrent dans la base de données que le client ne reçoit plus de soins de l’organisme de soins.
3. Autres (par exemple, recherche scientifique) – Employez ce code pour réaliser une évaluation autre que celles correspondant aux codes 1 à 6. Par exemple pour satisfaire à une demande extérieure comme dans le cadre d’une recherche. Souvent, il vous est demandé de remplir un instrument complet (interRAI HC) ainsi qu’un certain nombre de questions spécifiques à la recherche. Parfois, il ne sera pas nécessaire de remplir un instrument complet mais seulement quelques items de certaines sections de l’instrument. Dans ce cas, vous devrez remplir complètement au moins les items de la Section A (informations) sinon les données ne pourront pas être utilisées.

CRITERES POUR LES CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS DE SITUATION (liste non exhaustive)
Une évaluation pour cause de changement significatif de situation est nécessaire lorsque, dans un ou plusieurs domaines, une dégradation ou une amélioration est observée.
Exemples de DEGRADATION:

• Si dégradation des performances au niveau des AVQ : si un client a besoin de plus d’assistance, lors d’un nouvel encodage, et reçoit les codes 4, 5, 6 ou 8 (assistance importante, assistance maximale, dépendance totale, l’activité n’a pas été accomplie).
• Une évolution des scores de 0, 1 en 2, 3, 4 et 5.
• Section incontinence : si évolution des codes 0 ou 1 en 2, 3, 4, 5, 8.
• Si apparition d’une perte de poids inattendue (5% de différence en 30 jours ou 10% de différence en 180 jours).
• Si début de l’utilisation de moyens de contention de la partie supérieur du corps ou d’une chaise empêchant la station debout.
• Si instabilité due à l’apparition d’un problème de santé ou d’une maladie.
• Si apparition d’ulcère de pression (code de 2 ou plus).
• Si dégradation générale de l’état de santé

Exemples d’AMÉLIORATION:

• Si amélioration des performances du client au niveau des AVQ: un client, lors d’un nouvel encodage, reçoit les codes 0, 1, 2, 3 alors que précédemment lui avaient été attribués les codes 4, 5, 6, 8.
• Une évolution des scores de 3, 4, 5 en 0, 2.
• Section incontinence : si évolution du score de 2, 3, 4, 5 vers 1, 0.
• Si amélioration générale de l’état de santé, le client reçoit moins d’assistance.

REGLES POUR REMPLIR L’EVALUATION QUAND LA PRISE EN CHARGE EST INTERROMPUE, AVANT QUE L’EVALUATION NE PUISSE ETRE MENEE A BIEN (ex : décès du client au deuxième jour de la prise en charge).

• Remplir les sections A, B, S et U entièrement. Toutes les autres sections peuvent être remplies entièrement ou non. Garder les données rassemblées comme faisant partie du dossier client. L’évaluation incomplète peut être stockée dans une base de données électronique.

Item S1 : le dernier jour de la prise en charge doit être inclus dans la période de 3 jours compris entre la date de la première admission par l’organisme de soins (item B1) et la date de référence pour l’évaluation (item A9). Item S2 : la destination du client à la sortie constitue une justification de l’évaluation incomplète.. Attention: Item A1 : quand le client est sorti durant les 3 jours de la période d’évaluation, mais que malgré cela l’évaluation est complète, on peut remplir le code 1 : première admission et/ou code 5 ou 6 : évaluation de sortie.

• Si le client est sorti durant les 3 jours de la période d’évaluation, au cours d’une réévaluation (Item A1 : code 2 ou 4) : Changer la réévaluation directement en « évaluation de sortie », de préférence avec le code 5 (ce qui veut dire une évaluation complète).