CAP Ulcères de pression opérationnalisé

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

L’escarre est une altération dégénérative des tissus causée par une hypoxie résultant d’une vasoconstriction par déformation tissulaire. Cette déformation est causée par une combinaison de forces de pression et de cisaillement. (Defloor T. Universiteit Gent).

Les causes entraînant ces forces de pression ou de cisaillement peuvent avoir :

• une origine accidentelle, liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
• une origine neurologique conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou de la conscience ;
• une origine plurifactorielle d’un patient polypathologique confiné au lit ou au fauteuil.

Ils peuvent être limités à l’épiderme ou impliquer les tissus plus profonds, en allant jusqu’à l’os. Ils sont classés selon leur niveau de profondeur. On les trouve souvent au niveau d’une proéminence osseuse notamment le sacrum, le grand trochanter (partie supérieure du fémur), les talons, …

En l’absence d’ulcère de pression, l’objectif est d’en prévenir l’apparition. Si un ulcère de pression est déjà présent, l’objectif est de le cicatriser ou de le fermer. Même si ces buts ne sont pas toujours atteints des efforts doivent être faits en ce sens.

Selon l’audit réalisé en Belgique en mai 2000 concernant 32291 patients : 21,5% sont à risque mais sans escarre, 8,3% sont à risque avec escarres, 2% ne sont pas à risque mais ont des escarres. 44% des lésions se trouvent au niveau du sacrum, 17% des lésions d’escarres concerne les talons.

Plus la profondeur de l’ulcère est importante, plus longue sera la période de guérison. Le classement par stade (ci-dessous) est utilisé pour décrire la sévérité de la lésion. Attention, il ne s’agit pas d’un ordre chronologique obligatoire ! Chez certains patients une escarre peut commencer par une phlyctène voire même une lésion en profondeur (par ex. une plaque nécrotique au talon). C’est ce que l’on appelle l’effet de cône.

Stade 1 : Rougeur ne disparaissant pas à la pression

Concerne 35% des plaies d’escarres recensées lors de l’audit national belge de 2000. Modification de la peau liée à un phénomène de pression incluant des changements dans un ou plusieurs des éléments suivants : température de la peau,consistance de la peau (ferme ou molle), ou sensation (douleur, démangeaison). L’escarre de stade 1 apparaît comme une zone définie d’érythème persistant. Rougeur persistante pour les personnes à peau claire, zone rouge, bleue ou violacée chez les personnes à peau foncée. Cette zone ne blanchit pas à la pression.

Stade 2 : Phlyctène ou phlyctène ouverte

7% des plaies recensées lors de l’audit national belge de l’an 2000. Altération partielle de la peau impliquant l’épiderme et/ou le derme. L’ulcère superficiel se présente d’un point de vue clinique, comme une abrasion, une desépidermisation, une plaie ouverte ou une phlyctène fermée.

Stade 3 : Escarre superficielle

Concerne 37% des plaies recensées. Altération complète de la peau incluant une lésion ou une nécrose de l’épiderme et du derme, qui peut toucher le fascia sous-jacent mais qui n’atteint pas les tissus situés plus en profondeur. L’escarre se présente comme un cratère avec ou sans atteinte des tissus environnants.

Stade 4 : Escarre en profondeur

21% des plaies recensées lors de l’audit de mai 2000 étaient des escarres profondes. Altération complète de la peau avec nécrose tissulaire étendue et/ou dommages au niveau des muscles, des os ou des structures de soutien (tendons, articulations, capsules). Des fistules peuvent également être associés à un ulcère au stade 4. Les ulcères de ce stade peuvent être liés à l’effet de cône. L’effet de cône est la destruction en profondeur des tissus sous jacents (tendons, muscles) qui précède l’apparition de la plaie en surface ! Le débridement de cette plaie laisse apparaître une cavité profonde. L’effet de cône est lié à une pression forte et prolongée sur les plans profonds qui sont beaucoup plus fragile que la peau.

L’ulcère de pression est source de douleur (voir GAD Douleur) et d’inconfort mais augmente aussi le risque d’infections et donc de contaminations pouvant entraîner une augmentation de la comorbidité et de la mortalité.

Déclenchement

Ce CAP identifie trois groupes de personnes « cibles » (à risque) en vue d’un suivi spécialisé. Ces personnes doivent recevoir un suivi approprié, soit pour cicatriser un ulcère de pression existant, soit pour prévenir l’apparition d’ulcère de pression. Ce suivi peut inclure la consultation d’un praticien (médecin dermatologue ou infirmière référente en soins de plaie) expert dans les soins d’ulcère/plaies.

1. LA PERSONNE A UN ULCERE DE STADE 2 OU PLUS et pour lequel la guérison est le but des soins (code 1)

La proportion de personnes ayant de tels ulcères de pression dans tout programme de soins dépend en partie de la vigilance de l’équipe de soignants et du respect des mesures de prévention des ulcères de pression. 65% de plaies recensées par l’audit belge de mai 2000 sont des plaies de stade 2 ou plus. 6,6% des patients repris dans l’audit ont donc une plaie de stade 2 ou plus.

Dans les « nursing homes » américaines, l’éventail est grand ; certains ont peu de résidents avec un ulcère de stade 2 ou plus, d’autres en ont beaucoup. Il y en a en moyenne environ 10% y compris celles qui ont été admises avec un ulcère.

Dans un programme de soins à domicile, de 2% à 8% des personnes auront un ulcère de pression de stade 2 ou plus. Parmi les personnes vivant de façon autonome à domicile, cette situation est peu fréquente.

• Conséquence des soins – sur une période de 90 jours, en nursing home, environ 60% des personnes ayant un ulcère de pression de stade 2 ou plus vont s’améliorer, alors que pour les personnes ayant des soins à domicile, cette proportion est de 45%.

2. LA PERSONNE A UN ULCERE DE STADE 1 (code 2)

La personne n’a pas d’ulcère de pression de stade 2 ou plus mais présente un risque d’en développer un. LA PERSONNE A UN ULCERE DE STADE 1. 35% des plaies recensées sont de stade 1. Donc 3,6% des patients qui ont des escarres sont concernés par ce stade.

Au cours d’une période de 90 jours, la proportion de personnes qui vont passer à un stade 2 ou plus varie en fonction du type de prise en charge. Cette proportion est d’environ 4% tant en « nursing home » qu’à domicile. Il est rare que les personnes âgées vivant de façon autonome à domicile se retrouvent dans ce groupe.

• Conséquences des soins – dans les « nursing home » environ 15% des personnes du groupe « cible » vont progresser vers un ulcère de stade 2 ou plus au cours des 90 jours suivants ; alors que dans un programme de soins à domicile ils ne sont qu’environ 7% à décliner. D’autre part, beaucoup de personnes qui ont un ulcère de stade 1 n’en auront plus 90 jours plus tard – environ 67% des personnes en « nursing home » et 45 % des bénéficiaires à domicile.

3. LA PERSONNE N’A PAS D’ULCERE DE PRESSION MAIS PRESENTE LES FACTEURS DE RISQUES SUIVANTS (code 3)

21,5% des patients (repris dans l’audit de mai 2000) sont à risque mais ne présentent pas d’ulcère de pression. C’est ce groupe cible qui doit bénéficier le plus de prévention. Cela dépend de la mobilité -au lit ou lors des déplacements-, ET si un ou plusieurs des facteurs de risque suivants sont présents : a récemment développé un ulcère de pression, a une sonde à demeure, a un ulcère de stase, ou reçoit des soins de plaie. Environ 4% des personnes en « nursing home », 3% des bénéficiaires de soins à domicile et moins de 1% des personne âgées autonomes font partie de ce groupe.

• Conséquences des soins – environ 15% des personnes en « nursing home » et 1% des bénéficiaires de soins à domicile présentant les facteurs de risque cités, vont développer un ulcère de pression au cours des 90 jours suivants.

LA PERSONNE NE FAIT PAS PARTIE D’UN GROUPE CIBLE (code 0)

La personne n’a pas d’ulcère de pression ou de facteurs de risque. Ce groupe comprend : 68,2% des patients repris dans l’audit de mai 2000. 82% des personnes en « nursing home », 93% des bénéficiaires de soins à domicile et 90% des personnes âgées autonomes. Le GAD n’est pas déclenché.

Recommandations

GROUPES CIBLES 1&2 : Personnes avec un ulcère de stade 2 ou plus et personnes avec un ulcère de stade 1

• Evaluation du risque du risque d’escarre à l’aide d’une échelle validée telles que celles de Norton ou de Braden. (en effet ce risque peut varier durant la prise ne charge)
• La personne présente t’elle une rougeur ne disparaissant pas à la pression ?
  • Il est recommandé d’observer très régulièrement la peau au niveau des différents points de pression. La personne soignée bénéficiera dés lors de mesures de prévention adéquates ou les mesures déjà prises seront intensifiées.
  • Voir les mesures de positionnement.
  • L’apparition d’une rougeur ne nécessite pas l’application d’un traitement local.
  • L’application de glaçons, d’air chaud, de massage, de frictions, d’une peau de mouton ou d’une bouée n’est pas recommandée.
• Pour tout ulcère présent au moment de l’admission, considérez les informations suivantes : sa localisation, sa taille, son stade, la présence d’une odeur et la couleur, l’aspect d’un éventuel exsudat (couleur, odeur, quantité).
  • Il faut noter la profondeur de l’ulcère, le mesurer au moins une fois par semaine. Enregistrez la présence d’un bourgeonnement tissulaire, de tissu mou, de signes d’infection éventuels.
  • On peut envisager de prendre une photo de l’escarre, mais il faut prendre soin d’en demander l’autorisation au patient, de respecter son anonymat et de d’orienter cette pratique dans le respect des règles d’éthiques.

• Quel est l’aspect de l’ulcère de pression ? Présence de tissus nécrotique ? (noire) Présence de fibrine ? (jaune). La consultation d’un médecin ou d’un référent en soins de plaie permettra de déterminer s’il est nécessaire de procéder au débridement de la plaie. C’est à dire de déterminer ce qui doit être enlevé et où. Le débridement est un acte médical ou chirurgical qui parfois après prescription peut être confié à un infirmier.

• La plaie semble-t-elle infectée ?
  • La présence d’une odeur nauséabonde, chaleur, douleur, couleur anormale, exsudat purulent, érythème des pourtours de la plaie,…sont autant de signes cliniques possibles de l’infection de la plaie de pression. Si l’infection est prouvée après prélèvement le médecin prescrira un traitement à base d’antibiotiques, par voie entérale ou parentérale et un éventuel débridement. Afin d’éviter le développement de résistances, les recommandations proscrivent l’utilisation d’antibiotiques topiques.
  • En cas de lésions chroniques et infectées, des compresses imbibées d’argent peuvent être un meilleur choix car elles diminuent le risque d’apparition de résistance des micro-organismes aux antibiotiques. Ce traitement ne sera prescrit que si le prélèvement de la plaie est diagnostiqué infecté. Il est donc important que ce prélèvement soit réalisé dans de bonne conditions. C’est à dire après avoir nettoyé la plaie avec du liquide physiologique et en réalisant le prélèvement en profondeur, sinon les résultats risquent de ne pas être significatif.

• Y a-t-il présence d’un bourgeonnement tissulaire (un tissu rouge propre résultant de la formation de nouveaux capillaires et des fibroblastes) ? Il s’agit d’une phase essentielle pour la guérison.
  • Evaluation régulière du processus de guérison ; observer la présence du bourgeonnement et son évolution.
  • Si un bourgeonnement est présent, l’objectif est de maintenir l’environnement propre et humide à l’aide par ex. de produits tels que :
    • Compresses imprégnées de sérum physiologique
    • Film polymère et mousses
    • Hydrogel
    • Hydrocolloïdes
      • Attention de respecter l’indication des produits et leur mode d’emploi. Demander l’avis d’un référent en soins de plaies qui a été formé à l’utilisation des différents produits.
    • Si la plaie s’aggrave la consultation du médecin et/ou du référent en soins de plaie s’impose.
• Si l’ulcère ne montre pas des signes de cicatrisation, malgré le traitement, il faut envisager les facteurs d’aggravations suivants :
  • Y a-t-il une prolifération bactérienne excessive ? Y a-t-il un exsudat, des tissus nécrotiques ou mous dans la plaie, trop de bourgeonnement tissulaire ou la plaie est-elle malodorante ? Si oui il faut envisager la consultation d’un expert (médecin et/ou référent en soins de plaie)
  • Y a-t-il une ostéomyélite sous-jacente (infection des os) ? Des examens diagnostiques complémentaires peuvent être nécessaires.
  • Y a-t-il un œdème local qui peut être amélioré par l’élévation d’une jambe ou par la revalidation (si possible) pour favoriser le retour veineux et ainsi améliorer l’apport d’éléments nutritifs ?
  • Y a-t-il des conditions de co-morbidité ? Plusieurs maladies aigues et chroniques telles que le diabète, le cancer ou l’usage de stéroïdes peuvent rendre la cicatrisation difficile.
  • La personne a-t-elle une maladie au stade terminal ? Envisagez une modification des objectifs de traitement pour envisager un traitement de confort.
  • A-t-on instauré un programme de mobilisation de la personne ? L’objectif est de lever la pression exercée au niveau de la plaie et diminuer les pressions exercées au niveau des autres zones à risque.
  • La personne a-t-elle besoin de mesures de soulagement des pressions tel que du matériel anti-escarre comme des matelas ou coussins ? (Voir : Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil.)
  • A-t-on évalué l’état nutritionnel ? Voir avec le médecin et la diététicienne la possibilité d’apport en vitamines et minéraux complémentaires (par ex. Zinc, vit.C), ou un apport augmenté en protéines. Généralement on recommande un apport en protéines d’environ 1,25 gramme par kilo s’il n’y a pas de contre indications à ce régime [voir CAP « Nutrition »].
  • La personne souffre-t-elle lorsque les pansements sont changés ? Evaluez une infection sous-jacente, l’atteinte des os ou des tissus [voir CAP « Douleur »].
  • La personne a-t-elle une bonne hygiène ?
  • La personne fume-t-elle ?
  • La personne est-elle déprimée ? Se sent-elle frustrée à cause de son ulcère de pression ? Envisagez de prendre l’avis d’un psychologue, si c’est approprié pour la personne et/ou la famille / le personnel de soins [voir CAP « Humeur »].

• Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil :
  • Le but du positionnement correct est de diminuer l’intensité des forces de pression et de cisaillement (qui sont les deux forces à l’origine des escarres) mais aussi d’augmenter la surface de contact afin que la pression soit mieux répartie.
  • Au lit :
    • Mise en place d’un schéma de mobilisation alterné. Il s’agit d’une association de positions générant le moins possible de pressions. Ce schéma comportera autant de périodes en décubitus dorsal que possible. (en alternant un décubitus latéral gauche ou droit avec chaque fois un décubitus dorsal)
    • L’utilisation d’un matelas à mousse viscoélastique associée au positionnement réducteur de pression permet de diminuer la fréquence de mobilisation à 4h.
    • En décubitus dorsal, on utilisera de préférence une position en semi-Fowler à 30°.
    • En décubitus latéral on installera la personne dans une position latérale à 30° en s’assurant que le sacrum ne subit pas de pression.
    • Préférer la position semi assise au lit et en limiter la durée (à complètement assis car alors la surface de contact est diminuée).
    • Lever la pression au niveau des talons à l’aide de matériel adapté ou d’un positionnement de coussins adéquat.
    • Le décubitus ventral constitue parfois une alternative. (à condition bien sur d’exclure tout risque d’étouffement).
  • Au fauteuil :
    • Au fauteuil ; la personne soignée est assise légèrement inclinée vers l’arrière, les jambes reposant sur un repose-pieds. Les talons sont libres de toute pression.
    • Au fauteuil on rajoutera si possible un coussin d’assise à réduction de pression.
    • Si il n’est pas possible d’incliner le dossier ; on installera le patient en position assise droite, les pieds reposant sur le sol.
    • Limiter le plus possible la durée durant laquelle la personne est assise sur une chaise.
    • Contrôler régulièrement la position assise, ainsi que la correction du glissement latéral ou vers l’avant font partie intégrante des mesures de prévention des escarres.
    • La mobilisation du patient assis au fauteuil devrait intervenir toutes les heures.

• Eviter la macération (lésion de la peau due à un excès d’humidité)
  • Eviter que la personne ne soit mouillée en permanence, notamment en cas de transpiration ou d’incontinence. Appliquer des mesures d’hygiène adéquates (protections, literie et vêtements changés suffisamment et soins d’hygiène répétés si nécessaire).
  • Lors des soins d’hygiène, il faut veiller à bien sécher la peau.

GROUPE CIBLE 3 : Personnes à risque de développer un ulcère de pression

Evaluez les facteurs de risque extrinsèques

• Pression
  • La personne peut-elle se mobiliser suffisamment pour soulager la pression exercée aux niveaux de zones d’appui ? Qui peut aider la personne à se mobiliser ? Le personnel soignant, les proches ?
  • Evaluer le risque à l’aide d’échelles validées comme celles de Norton ou de Braden.
  • La personne est-elle confinée au lit ou reste-elle en fauteuil pendant de longues périodes ?
  • Le matelas et/ou le coussin de chaise sont-ils appropriés pour soulager la pression ? Est-il possible d’utiliser un matériel plus adapté à la prévention ?
  • Si la personne ne peut se mouvoir de manière autonome, il faut prévoir un programme de mobilisation.(par ex. toutes les 2 à 3 heures).
  • Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil.

(Voir les mesures ci-dessous).

• • La personne a t’elle une bonne hygiène ?
  • La personne fume t’elle ?

• Friction et forces de cisaillement
  • La personne glisse t’elle dans sont lit ? Dans ce cas il est important de relever la personne en la décollant du lit afin d’éviter le cisaillement. Il faut appliquer les techniques de manutention des malades et déplacer la personne plutôt que de la tirer. Il est possible aussi d’utiliser du matériel de manutention adapté et de positionner la personne afin d’éviter qu’elle ne glisse dans son lit ou ne s’affaisse au fauteuil.

Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil ;

• Le but du positionnement correct est de diminuer l’intensité des forces de pression et de cisaillement.
• Mise en place d’un schéma de mobilisation alternée associée à des positions générant aussi peu de pressions que possible. Ce schéma comportera autant de périodes en décubitus dorsal que possible. (en alternant un décubitus latéral gauche ou droit avec chaque fois un décubitus dorsal)
• En décubitus dorsal, on utilisera de préférence une position en semi-Fowler à 30°
• En décubitus latéral on installera la personne dans une position latérale à 30° en s’assurant que le sacrum ne subit pas de pression.
• Préférer la position semi assise au lit et en limiter la durée.
• Lever la pression au niveau des talons à l’aide de matériel adapté ou d’un positionnement de coussins adéquat afin d’éviter le glissement de la personne.
• Le décubitus ventral constitue parfois une alternative (à condition bien sur d’exclure tout risque d’étouffement).
• Au fauteuil ; la personne soignée est assise légèrement inclinée vers l’arrière, les jambes reposant sur un repose-pieds. Les talons sont libres de toute pression.
• Au fauteuil on rajoutera si possible un coussin d’assise à réduction de pression.
• Si il n’est pas possible d’incliner le dossier ; on installera le patient en position assise droite, les pieds reposant sur le sol.
• Limiter le plus possible la durée durant laquelle la personne est assise sur une chaise.
• Contrôler régulièrement la position assise, ainsi que la correction du glissement latéral ou vers l’avant font partie intégrante des mesures de prévention des escarres.
• La mobilisation du patient assis au fauteuil devrait intervenir toutes les heures.

Eviter la macération (lésion de la peau due à un excès d’humidité)

• Eviter que la personne ne soit mouillée en permanence, notamment en cas de transpiration ou d’incontinence fécale ? Appliquer des mesures d’hygiène adéquates. (protections, literie et vêtements changés suffisamment et soins d’hygiène répétés si nécessaire)
• Lors des soins d’hygiène, il faut veiller à bien sécher la peau.

Evaluer les facteurs de risque intrinsèques

• Altération de l’état mental
  • Un état confusionnel limite-t-il la mobilité ? [voir CAP « Délirium »]
  • Un déficit cognitif limite t-il la mobilité ? [voir CAP « Cognition »]

Evaluez la(les) cause(s) sous jacente de tout changement de l’état mental afin de prendre les mesures nécessaires au traitement de ces causes.

• Immobilité (la personne est incapable de changer de position)
  • Rechercher les causes de cette incapacité : maladie, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques fracture de hanche ? Immobilisation due à d’autres facteurs ?

Définir les causes, les obstacles, les déficits mais aussi les capacités restantes afin de mettre en place les mesures thérapeutiques, de rééducation et occupationnelles optimisant le plus les capacités à se mobiliser de la personne soignée.

• • Eviter toujours les mesures de restriction physique à moins que la personne ne présente un sérieux risque de se blesser ou de blesser quelqu’un et qu’aucun autre moyen de contrôle ne soit possible. [voir le CAP « Contention physique »].
  • Envisager avec le médecin de réduire ou d’arrêter les médicaments qui limitent la mobilité (par ex : les psychotropes, les opioïdes ,…) [voir CAP « Médicament »].

• Incontinence fécale et urinaire qui peut être associée à un ulcère de pression en formation [voir CAP « Incontinence fécale », voir CAP « Incontinence urinaire »].
  • Essayer de mettre en place un programme de rééducation à la continence.

• Malnutrition
  • Voir avec le médecin et les diététiciens si la personne présente un risque de malnutrition et adapter son régime en fonction, afin de prévenir le plus possible l’apparition d’ulcère de pression.
• Désafférence sensorielle
  • La personne a-t-elle une maladie concomitante entraînant une perte des sensations tactiles (par ex. maladie vasculaire périphérique, diabète,…) ? En parler avec le médecin responsable et les soignants afin de mettre en place les mesures préventives appropriées.

La personne présente-t-elle une rougeur ne disparaissant pas à la pression ?

• Il est recommandé d’observer très régulièrement la peau au niveau des différents points de pression. La personne soignée bénéficiera dés lors de mesures de prévention adéquates ou les mesures déjà prises seront intensifiées.
• Voir les mesures de positionnement.
• L’apparition d’une rougeur ne nécessite pas l’application d’un traitement local.

L’application de glaçons, d’air chaud, de massage, de frictions, d’une peau de mouton ou d’une bouée n’est pas recommandée.

Complément

Voir interRAI CAP, release 1.1 septembre 2OO7

• Bergstroom N, Braden B.J, Laguzza A. et Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Score Risk. Nursing Research 1987;36: 205-210
• Norton D., McLaren R., Exton-Smith A.N. An investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital, Churchill Livingstone, 1962- New York.
• HAS ; Haute Autorité de la Santé ; ANAES Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé, Texte de recommandations Conférence de consensus des jeudi15 et vendredi16 novembre 2001-Paris.

Plus références belges :

• Defloor T., Herremans A., Grypdonck M. et al. Herziening Belgische richtlijnen voor de Decubituspreventie. Brussel Federaal Ministerie Van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2004
• Agnes Jacquerye , La qualité des soins infirmiers, évaluation gestion pronostic. Sciences infirmières ed. Maloine 1999
• Groupe Belge d’Assurance Qualité sur la Prévention des Escarres, Hôpital Erasme, Cliniques Universitaires de Bruxelles (ULB), Universitaire Ziekenhuizen, KU Leuven (KUL). Audit national sur les escarres. 2000