III. RECOMMANDATIONS POUR LE CAP ULCERE DE PRESSION

GROUPES CIBLES 1&2 : Personnes avec un ulcère de stade 2 ou plus et personnes avec un ulcère de stade 1

• Evaluation du risque du risque d’escarre à l’aide d’une échelle validée telles que celles de Norton ou de Braden. (en effet ce risque peut varier durant la prise ne charge)
• La personne présente t’elle une rougeur ne disparaissant pas à la pression ?
  • Il est recommandé d’observer très régulièrement la peau au niveau des différents points de pression. La personne soignée bénéficiera dés lors de mesures de prévention adéquates ou les mesures déjà prises seront intensifiées.
  • Voir les mesures de positionnement.
  • L’apparition d’une rougeur ne nécessite pas l’application d’un traitement local.
  • L’application de glaçons, d’air chaud, de massage, de frictions, d’une peau de mouton ou d’une bouée n’est pas recommandée.
• Pour tout ulcère présent au moment de l’admission, considérez les informations suivantes : sa localisation, sa taille, son stade, la présence d’une odeur et la couleur, l’aspect d’un éventuel exsudat (couleur, odeur, quantité).
  • Il faut noter la profondeur de l’ulcère, le mesurer au moins une fois par semaine. Enregistrez la présence d’un bourgeonnement tissulaire, de tissu mou, de signes d’infection éventuels.
  • On peut envisager de prendre une photo de l’escarre, mais il faut prendre soin d’en demander l’autorisation au patient, de respecter son anonymat et de d’orienter cette pratique dans le respect des règles d’éthiques.

• Quel est l’aspect de l’ulcère de pression ? Présence de tissus nécrotique ? (noire) Présence de fibrine ? (jaune) . La consultation d’un médecin ou d’un référent en soins de plaie permettra de déterminer s’il est nécessaire de procéder au débridement de la plaie. C’est à dire de déterminer ce qui doit être enlevé et où. Le débridement est un acte médical ou chirurgical qui parfois après prescription peut être confié à un infirmier.

• La plaie semble-t-elle infectée ?
  • La présence d’une odeur nauséabonde, chaleur, douleur, couleur anormale, exsudat purulent, érythème des pourtours de la plaie,…sont autant de signes cliniques possibles de l’infection de la plaie de pression. Si l’infection est prouvée après prélèvement le médecin prescrira un traitement à base d’antibiotiques, par voie entérale ou parentérale et un éventuel débridement. Afin d’éviter le développement de résistances, les recommandations proscrivent l’utilisation d’antibiotiques topiques.
  • En cas de lésions chroniques et infectées, des compresses imbibées d’argent peuvent être un meilleur choix car elles diminuent le risque d’apparition de résistance des micro-organismes aux antibiotiques. Ce traitement ne sera prescrit que si le prélèvement de la plaie est diagnostiqué infecté. Il est donc important que ce prélèvement soit réalisé dans de bonne conditions. C’est à dire après avoir nettoyé la plaie avec du liquide physiologique et en réalisant le prélèvement en profondeur, sinon les résultats risquent de ne pas être significatif.

• Y a-t-il présence d’un bourgeonnement tissulaire (un tissu rouge propre résultant de la formation de nouveaux capillaires et des fibroblastes) ? Il s’agit d’une phase essentielle pour la guérison.
  • Evaluation régulière du processus de guérison ; observer la présence du bourgeonnement et son évolution.
  • Si un bourgeonnement est présent, l’objectif est de maintenir l’environnement propre et humide à l’aide par ex. de produits tels que :
    • Compresses imprégnées de sérum physiologique
    • Film polymère et mousses
    • Hydrogel
    • Hydrocolloïdes
      • Attention de respecter l’indication des produits et leur mode d’emploi. Demander l’avis d’un référent en soins de plaies qui a été formé à l’utilisation des différents produits.
    • Si la plaie s’aggrave la consultation du médecin et/ou du référent en soins de plaie s’impose.
• Si l’ulcère ne montre pas des signes de cicatrisation, malgré le traitement, il faut envisager les facteurs d’aggravations suivants :
  • Y a-t-il une prolifération bactérienne excessive ? Y a-t-il un exsudat, des tissus nécrotiques ou mous dans la plaie, trop de bourgeonnement tissulaire ou la plaie est-elle malodorante ? Si oui il faut envisager la consultation d’un expert (médecin et/ou référent en soins de plaie)
  • Y a-t-il une ostéomyélite sous-jacente (infection des os) ? Des examens diagnostiques complémentaires peuvent être nécessaires.
  • Y a-t-il un œdème local qui peut être amélioré par l’élévation d’une jambe ou par la revalidation (si possible) pour favoriser le retour veineux et ainsi améliorer l’apport d’éléments nutritifs ?
  • Y a-t-il des conditions de co-morbidité ? Plusieurs maladies aigues et chroniques telles que le diabète, le cancer ou l’usage de stéroïdes peuvent rendre la cicatrisation difficile.
  • La personne a-t-elle une maladie au stade terminal ? Envisagez une modification des objectifs de traitement pour envisager un traitement de confort.
  • A-t-on instauré un programme de mobilisation de la personne ? L’objectif est de lever la pression exercée au niveau de la plaie et diminuer les pressions exercées au niveau des autres zones à risque.
  • La personne a-t-elle besoin de mesures de soulagement des pressions tel que du matériel anti-escarre comme des matelas ou coussins ? (Voir : Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil.)
  • A-t-on évalué l’état nutritionnel ? Voir avec le médecin et la diététicienne la possibilité d’apport en vitamines et minéraux complémentaires (par ex. Zinc, vit.C), ou un apport augmenté en protéines. Généralement on recommande un apport en protéines d’environ 1,25 gramme par kilo s’il n’y a pas de contre indications à ce régime [voir CAP « Nutrition »].
  • La personne souffre-t-elle lorsque les pansements sont changés ? Evaluez une infection sous-jacente, l’atteinte des os ou des tissus [voir CAP « Douleur »].
  • La personne a-t-elle une bonne hygiène ?
  • La personne fume-t-elle ?
  • La personne est-elle déprimée ? Se sent-elle frustrée à cause de son ulcère de pression ? Envisagez de prendre l’avis d’un psychologue, si c’est approprié pour la personne et/ou la famille / le personnel de soins [voir CAP « Troubles de l'humeur »].

• Favoriser un positionnement correct de la personne que se soit au lit ou au fauteuil :
  • Le but du positionnement correct est de diminuer l’intensité des forces de pression et de cisaillement (qui sont les deux forces à l’origine des escarres) mais aussi d’augmenter la surface de contact afin que la pression soit mieux répartie.
  • Au lit :
    • Mise en place d’un schéma de mobilisation alterné. Il s’agit d’une association de positions générant le moins possible de pressions. Ce schéma comportera autant de périodes en décubitus dorsal que possible. (en alternant un décubitus latéral gauche ou droit avec chaque fois un décubitus dorsal)
    • L’utilisation d’un matelas à mousse viscoélastique associée au positionnement réducteur de pression permet de diminuer la fréquence de mobilisation à 4h.
    • En décubitus dorsal, on utilisera de préférence une position en semi-Fowler à 30°.
    • En décubitus latéral on installera la personne dans une position latérale à 30° en s’assurant que le sacrum ne subit pas de pression.
    • Préférer la position semi assise au lit et en limiter la durée (à complètement assis car alors la surface de contact est diminuée).
    • Lever la pression au niveau des talons à l’aide de matériel adapté ou d’un positionnement de coussins adéquat.
    • Le décubitus ventral constitue parfois une alternative. (à condition bien sur d’exclure tout risque d’étouffement).
  • Au fauteuil :
    • Au fauteuil ; la personne soignée est assise légèrement inclinée vers l’arrière, les jambes reposant sur un repose-pieds. Les talons sont libres de toute pression.
    • Au fauteuil on rajoutera si possible un coussin d’assise à réduction de pression.
    • Si il n’est pas possible d’incliner le dossier ; on installera le patient en position assise droite, les pieds reposant sur le sol.
    • Limiter le plus possible la durée durant laquelle la personne est assise sur une chaise.
    • Contrôler régulièrement la position assise, ainsi que la correction du glissement latéral ou vers l’avant font partie intégrante des mesures de prévention des escarres.
    • La mobilisation du patient assis au fauteuil devrait intervenir toutes les heures.

• Eviter la macération (lésion de la peau due à un excès d’humidité)
  • Eviter que la personne ne soit mouillée en permanence, notamment en cas de transpiration ou d’incontinence. Appliquer des mesures d’hygiène adéquates (protections, literie et vêtements changés suffisamment et soins d’hygiène répétés si nécessaire).
  • Lors des soins d’hygiène, il faut veiller à bien sécher la peau.