CAP Alimentation par sonde

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problèmes

Ce CAP "Alimentation par sonde" concerne les personnes alimentées par sonde, et se déclenche sur la base de l’état cognitif de la personne. Il concerne les problèmes liés à l’usage de l’alimentation par sonde et pose la question de savoir si la sonde peut être enlevée.

La grande majorité des sondes pour l’alimentation dans les institutions sont des sondes de gastrostomie par voie endoscopique percutanée (PEG) – insérées à travers la paroi de l’estomac. Des sondes de jéjunostomies sont rarement utilisées, elles sont similaires aux sondes de gastrostomie mais sont placées sur une partie plus distale de l’appareil digestif, dans le jéjunum. Les sondes de gastrostomies et de jéjunostomies percutanées sont destinées à un usage à long terme (supérieur à deux semaines). Les sondes nasogastriques sont destinées à un usage à court terme dans des états aigus (par exemple, des saignements gastro-intestinaux) ou comme un essai avant le début de l’alimentation par sonde à long terme (par exemple, après un accident vasculaire cérébral aigu). Les sondes nasogastriques sont inconfortables, causent de l’irritation nasale et sont invalidantes. Il est donc suggéré qu’elles ne soient pas utilisées plus de deux semaines. Le point majeur de ce CAP se rapporte à l’usage à long terme de l’alimentation par sonde.

Il existe plusieurs causes aux problèmes d’alimentation et de déglutition chez les personnes admises en institution et, celles qui vivent à domicile. Les informations fournies par ce CAP doivent être individualisées en fonction des considérations cliniques de chaque groupe et des objectifs de soins de la personne (par exemple, le confort ou la prolongation de la vie). Par exemple, pour les personnes affectées de démence avancée, maladie irréversible et progressive, les problèmes de nutrition doivent être considérés dans le contexte des soins de fin de vie. A côté de cela, le trouble de l’alimentation peut être une complication réversible chez une personne affectée d’un problème aigu, auquel cas l’alimentation par sonde peut n’être que temporairement nécessaire. Les personnes parkinsoniennes ou affectées d’autres troubles neuro-moteurs, peuvent présenter des troubles de déglutition chroniques nécessitant des interventions d’alimentation à long terme. Enfin, les cancers à la tête ou du cou peuvent engendrer des complications structurelles qui aboutissent à des problèmes d’alimentation. Dans tous les cas, la prise de décisions en matière de problèmes d’alimentation doit se faire conjointement entre les praticiens, la personne âgée et les membres de sa famille, après avoir pris en compte la situation clinique particulière, les différents traitements disponibles et les préférence de la personne.

Constats à propos de l’alimentation par sonde :

• Il n’existe pas de preuve que l’alimentation par sonde améliore la survie des personnes présentant une démence avancée, comparées à celles qui ne sont par alimentées par sonde.
• L’alimentation par sonde n’empêchera pas l’inhalation du contenu gastrique ou des sécrétions orales. Les personnes qui présentaient des fausses routes avant le placement d’une sonde, continueront à être victime de fausses routes avec la sonde.
• L’association entre l’alimentation par sonde et la prévention ou le traitement des ulcères de pression reste non établie.
• Beaucoup de membres de la famille craignent que, sans alimentation par sonde, la personne ait faim ou soif. Pourtant, il a été montré que les personnes en fin de vie ne ressentaient pas la faim et la soif au-delà de ce qui peut être soulagé avec des glaçons ou de bâtonnets ouatés imprégnés de glycérine et d’acide citrique.

Déclenchement

PERSONNES A RISQUE - A DES CAPACITES COGNITIVES RESIDUELLES. Ce sous-groupe est défini par deux facteurs :

1. Premièrement, la personne a une sonde ;
2. Deuxièmement, la personne conserve l’aptitude à prendre des décisions dans la vie quotidienne (un score de Indépendant à Modérément détérioré).

Ce sous-groupe a plus de chance d’être impliqué dans la prise de décisions relatives à l’utilisation d’une alimentation par sonde. Ils auront presque toujours des capacités à comprendre et à être compris par les autres.

Ce groupe inclut environ 3 % des personnes en institution, 1 % des personnes recevant des soins à domicile, et presque aucune personne âgée vivant de façon indépendante dans la communauté.

PERSONNES A RISQUE - ABSENCE D’HABILILTE COGNITIVES. Ce sous-groupe est défini par deux facteurs :

1. La personne a une sonde ;
2. La personne n’a pas la capacité de prendre des décisions dans la vie quotidienne "sévèrement détérioré" à "pas de conscience perceptible").

Ce sous-groupe inclut des personnes qui ont des problèmes sévères. Ils ont une faible capacité voire une incapacité totale de communiquer avec les autres. Presque tous sont dépendants d’un point de vue fonctionnel dans toutes les activités de la vie quotidienne (ils ont un score AVQ de 6). 80 % ou plus ne savent pas se maintenir en équilibre en position assise, ont un problème de déglutition, et n’ont pas de contrôle sur leur continence.

Ce groupe inclut environ 3 % de personnes en institution, 1 % des personnes recevant des soins à domicile, et presque qu’aucune de personnes âgées vivant de façon autonome.

PERSONNES NON A RISQUE.

Tous les autres (ceux qui ne sont pas nourris via une sonde alimentaire)

Ce groupe inclut 94 % des personnes en institution, 98 % des personnes recevant des soins à domicile, et, presque tous les adultes âgés vivant de façon indépendante dans la communauté.

Recommandations

Implication de l’équipe de soins de santé dans l’évaluation et la gestion des personnes alimentées par sonde.

L’usage de l’alimentation par sonde est une question complexe. L’expertise d’un grand nombre de disciplines est habituellement requise pour évaluer et soigner la personne alimentée par sonde. L’infirmière joue un rôle primordial et est dans la position idéale pour décider quand l’expertise d’un autre membre de l’équipe est nécessaire. Les infirmières doivent être préparées pour alerter le médecin des effets du traitement, des complications et de la pertinence du traitement. Il est recommandé qu’un nutritionniste ou un diététicien suive régulièrement les personnes alimentées par sonde pour s’assurer que les apports soient adéquats par rapport aux besoins. D’autres disciplines peuvent être impliquées. Celles-ci comprennent : les spécialistes de la parole et du langage (pour évaluer la capacité de manger et de déglutir), les ergothérapeutes (pour prévenir le risque d’inhalation), les travailleurs sociaux et les ministres du culte (pour les dilemmes d’ordre éthique et le soutien psychosocial).

• Les problèmes psychosociaux ont-ils été considérés ? Manger est une activité sociale agréable et alimenter un tiers est un acte de soins symbolique. La perte de la capacité à manger de façon autonome peut avoir des implications psychosociales négatives pour la personne et les membres de la famille.
  • Contrôler les signes de dépression (voir CAP "Troubles de l'humeur")
  • Prendre en considération d’autres types d’engagement social des personnes alimentées par sonde.
  • Apporter le soutien émotionnel et social par les travailleurs sociaux, les ministres du culte ou d’autres membres de l’équipe soignante.

OBSERVATIONS INFIRMIERES

Surveillance quotidienne d’une personne alimentée par sonde

• Est-ce que la gestion quotidienne d’une personne alimentée par sonde comprend ce qui suit ?
  • Nettoyage de la région locale autour du site d’insertion.
  • Vérification de la peau autour du site d’insertion pour les signes de saignement ou d’infection locale (par exemple, rougeur, tuméfaction, sécrétions purulentes).
  • Suivi des signes ou symptômes d’obstruction gastro-intestinale (distension abdominale, douleur, crampes, abdomen dur, disparition des bruits intestinaux, vomissements, résidus élevés, diarrhée ou constipation (fécalome).
  • Contrôle de la situation d’hydratation (déshydratation ou surcharge hydrique, vomissements).
  • Surveillance d’une désinsertion du tube.
  • Fournir un approvisionnement de supplément nutritionnel en continu ou en plusieurs bolus quotidiens. Le choix d’un supplément nutritionnel et le mode d’administration devraient être décidé par un médecin ou un diététicien avec prescription médicale.

• La personne reçoit-elle des évaluations périodiques et des consultations dans ce qui suit ?
  • Poids : le poids de la personne devrait être vérifié au moins une fois par mois.
  • Tests de laboratoire : contrôle périodique des électrolytes, de l’albumine et de l’hématocrite.
  • Evaluations périodiques régulières par un nutritionniste ou un diététicien.
  • Evaluation périodique de la possibilité de reprendre l’alimentation orale. Un spécialiste de la parole et du langage ou un thérapeute occupationnel peut aider dans cette évaluation.
  • Changement régulier et remplacement des sondes de gastrostomie et de jéjunostomie. Les programmes et aménagements individuels peuvent différer au niveau de leur protocole (par exemple, tous les trois mois).

Identifier et éviter les complications de l’alimentation par sonde Présence des complications directes suivantes de l’alimentation par sonde lors de l’évaluation quotidienne ?
voir tableau

Définitions :

• Résidu : La quantité d’aliments restant dans l’estomac lors de l’aspiration du contenu gastrique avant de placer une alimentation. S’il persiste un résidu supérieur à 100 ml, l’alimentation suivante est souvent supprimée.
• Ralentissement de l’alimentation : alimentation progressant plus lentement que le débit de perfusion prescrit
• Signes d’obstruction : Variables, ils comprennent des crampes abdominales, des vomissements, une distension abdominale, des bruits intestinaux absents ou trop forts, un abdomen douloureux.

• Certaines des autres complications sérieuses suivantes, liées à l’usage d’alimentation par sonde, sont-elles présentes?
  • Inhalation : l’alimentation par sonde ne prévient pas le risque d’inhalation. Les personnes présentant des problèmes d’inhalation avant le placement de la sonde resteront à haut risque d’inhalations récidivantes de sécrétions orales et de contenu gastrique. Des inhalations "silencieuses" se produisent souvent. L’inhalation est inconfortable pour la personne et peut conduire à une pneumonie par inhalation.
  • Stratégie pour prévenir l’inhalation chez une personne alimentée par sonde :
    • Choisir une vitesse appropriée d’alimentation par sonde de la personne (consulter un médecin, un nutritionniste ou un diététicien).
    • Vérifier l’absence de résidu important dans l’estomac.
    • Aspiration orale, lorsque c’est opportun.
    • Si alimentation orale, utiliser des techniques alimentaires appropriées. Consulter un nutritionniste, un thérapeute occupationnel ou un spécialiste de la parole et du langage, si nécessaire.
  • Signes et symptômes d’une pneumonie d’inhalation :
    • Toux, essoufflement, augmentation des expectorations.
    • Fièvre, augmentation de la fréquence respiratoire, diaphorèse, déclin du statut mental, agitation.
    • Hypotension, signes de déshydratation.
  • Résultats de laboratoire :
    • Augmentation du nombre de globules blancs, augmentation de l’urée, de la créatinine ou du sodium sanguin.
    • Image de condensation à la radio thoracique.
    • Hypoxie.
  • Actions à prendre en considération
    • Stabiliser la personne ; par exemple, administration d’oxygène.
    • Consulter un médecin, un spécialiste des voies respiratoires.
    • La personne peut nécessiter des antibiotiques ou une hydratation par voie parentérale.
  • Des moyens de contention ou des médicaments psychotropes sont-ils utilisés chez la personne ? Les personnes alimentées par sonde présentent fréquemment des problèmes cognitifs et sont facilement agitées. Elles peuvent essayer d’enlever leur sonde. Les personnes agitées avec une sonde d’alimentation présentent un risque élevé de recours à des moyens de contention et de recevoir des médicaments sédatifs. Des études ont montré que des moyens de contention sont plus souvent utilisés chez les personnes résidant en institution alimentées par sonde, que chez celles qui ne le sont pas.

• Les moyens de restriction physique et les médications psychotropes présentent de sérieux effets secondaires et devraient être évités et utilisés en dernier ressort pour maintenir la sonde en place. (Voir CAP "Contention physique" et "Médication appropriée").

• Evaluation périodique du caractère approprié de la poursuite de l’alimentation par sonde. Comme toute thérapie médicale, l’usage de l’alimentation par sonde devrait être réévalué pour s’assurer que la poursuivre rencontre les objectifs de soins pour la personne. D’un point de vue technique, il est très facile de mettre fin à l’alimentation par sonde (les sondes PEG sont conçues pour être enlevées au moyen d’une traction modérée d’une façon sûre et indolore). Cependant, d’un point de vue émotionnel et éthique, cesser l’alimentation par sonde peut être très difficile.

• Y a-t-il des raisons d’interrompre l’alimentation par sonde
  • La personne a fait suffisamment de progrès pour manger et boire par voie orale. Envisager la participation d’un nutritionniste, d’un spécialiste de la parole et du langage ou d’un thérapeute occupationnel dans l’évaluation.
  • La personne n’a pas progressé et l’alimentation par sonde ne rencontre plus les objectifs de soins. Les stratégies alternatives de prise en charge comprennent :
    • Une approche consciencieuse de d’alimentation "à la cuillère" ou "à la seringue". Bien que le fait de nourrir "à la cuillère" puisse ne pas fournir d’apport calorique suffisant, elle apporte une certaine qualité de vie pour la personne.
    • Des soins de soutien (par exemple, gérer la douleur, traiter la dyspnée, utiliser des bâtonnets ouatés imprégné de glycérine et d’acide citrique, ou des glaçons afin de garder la bouche humide, soigner la peau, apporter un soutien psychosocial etc).

Etapes à considérer pour cesser l’alimentation par sonde chez une personne qui n’a pas progressé au niveau de la déglutition et la prise adéquate d’une alimentation orale.

L’aspect juridique doit être pris en compte pour cesser l’alimentation par sonde et peut différer d’un état à l’autre.

• La personne a-t-elle conservé ses capacités cognitives et est-elle capable de prendre des décisions relatives à sa santé ?
  • Prévoir une rencontre avec les membres de l’équipe soignante impliqués pour clarifier la situation de la personne en ce qui concerne l’alimentation par sonde.
  • Prévoir un contact avec les membres de l’équipe de soins, y compris le médecin, pour discuter avec la personne de son état, des risques et bénéfices de l’alimentation par sonde. Cela doit être une décision éclairée.
  • Impliquer les membres de la famille dans le processus de décision.
  • Respecter le choix de la personne.

• La personne a-t-elle un déficit cognitif et est-elle incapable de prendre des décisions concernant sa santé ?
  • Prévoir une rencontre avec les membres de l’équipe soignante impliqués pour clarifier la situation de la personne en ce qui concerne l’alimentation par sonde.
  • Identifier la personne qui est désignée de façon formelle ou informelle pour la prise de décision à la place de la personne.
  • Penser à rencontrer les membres de l’équipe soignante, y compris le médecin et la personne responsable de la prise de décisions afin d’examiner la situation de la personne, les risques et les avantages d’une alimentation par sonde par rapport à des soins de soutien et fournir des conseils/un soutien en ce qui concerne la poursuite de l’alimentation par sonde.

• Si la personne a un déficit cognitif et est incapable de prendre des décisions concernant sa santé, un tuteur a-t-il été désigné pour considérer ce qui suit ?
  • La personne a-t-elle formulé des directives écrites anticipées indiquant si elle désirait être alimentée par sonde dans la situation actuelle ?
  • La personne a-t-elle communiqué verbalement avec des membres de la famille ou des soignants si elle voulait être alimentée par sonde dans la situation actuelle ?
  • Après avoir examiné ce qui est connu des valeurs et des préférences de la personne, est-ce que le tuteur de la personne pense que’elle voudrait poursuivre l’alimentation par sonde dans la situation actuelle s’il était capable de prendre une décision.
  • Après s’être informé des risques et des bénéfices de l’alimentation par sonde, est-il intéressant pour la personne de continuer l’alimentation par sonde ?

• Y a-t-il conflit entre les directives anticipées de la personne, ses intérêts et le choix du tuteur pour la prise de décisions ?
  • Dans la plupart des cas, quand le tuteur légal est complètement informé, son choix devrait être respecté.
  • Il est possible mais rare que, le choix du tuteur légal puisse être contraire aux directives anticipées de la personne ou à ce qui serait le mieux pour elle. Tout devrait être tenté par l’équipe soignante pour parvenir à un accord éclairé unique avec le tuteur pour la prise de décisions. Il peut être indiqué de se référer à un comité d’éthique dans des circonstances extraordinaires.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA 1999; 282:1365-1370. Note: This article reviews the current evidence of the impact of tube feeding in patients with advanced dementia.

Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. NEJM 2000; 342:206-210. Note: This thought piece presents the controversies related to tube feeding in advanced dementia.

Mitchell SL, Tetroe A, O’Connor AM. Making Choices: Long-term tube feeding tube placement in elderly patients. 2000 Note: This is a booklet and audiotape designed to assist substitute decision-makers with the dilemma of whether or not to place a feeding tube on an older person with eating problems. It contains information regarding tube feeding, including its risks and benefits, substitute decision-making and how to weigh the information together with the patients’ values and preferences. The decision aid can be viewed and ordered on line at http://www.lri.ca/programs/ceu/ohdec/decision_aids.htm.

Schneider SM, Raina C, Pugliese _, Pouget I, Rampal P, Hebuterne X. Outcome of patients treated with home enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001 Jul-Aug;25(4):203-9. Note - This article is evidence based and gives additional values to the topics.

Sheehan MN, Belleville-Taylor P, Fiatarone M, Hartery S. Feeding Tubes. In Morris JN, Lipsitz, LA, Murphy, KM, and Belleville-Taylor, P. (Eds). Quality Care in the Nursing Home. Mosby, St. Louis, MO, 1997. Note: This chapter provides a detailed overview of assessment and management of the person with a feeding tube. Case examples are presented.

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