CAP Incontinence urinaire

Problème - Déclenchement - Recommandations - Complément

Problème

L’incontinence urinaire est l’incapacité de contrôler l’émission d’urine d’une manière socialement adéquate. Aux USA, 15% des personnes âgées vivant à domicile présentent des problèmes d’incontinence urinaire. En MR-MRS, plus de 50 % des patients sont confrontés à des problèmes d’incontinence urinaire, soit occasionnels, soit réguliers. Ce problème est souvent cité comme étant le facteur qui a motivé la décision de transférer la personne âgée de son domicile vers une maison de repos ou un « assisted living facility».

Bien qu’elle augmente fréquemment avec l’âge, l’incontinence urinaire n’est pas une composante normale du processus biologique du vieillissement. Discuter librement de ce problème avec la personne et sa famille est la première étape de la mise en place d’un plan de soin réussi.

L’incontinence urinaire cause de nombreux problèmes tels que l’irritation de la peau, les chutes, l’isolement social, les ulcères de pression et un usage problématique des sondes urinaires à demeure. L’utilisation de ces dernières augmente le risque d’infection grave, mais aussi de calculs et de cancers. L’usage de sondes contribue également à l’inconfort et à l’usage inapproprié de médicaments nécessaires pour traiter les spasmes vésicaux associés.

Déclenchement

L’objectif du CAP Incontinence urinaire est, en premier lieu, d’accélérer, dans la mesure du possible, l’amélioration de la fonction urinaire, et, en deuxième lieu, de prévenir une aggravation de la fonction urinaire chez les individus capables de réagir positivement à un programme de traitement. Les règles suivantes permettent de classer en 3 catégories les personnes pour lesquelles ce signal d’alarme est déclenché, chacune d’elles nécessitant un suivi spécialisé.

GROUPE A RISQUES POUR FACILITER L’AMELIORATION DE LA FONCTION URINAIRE.

Les personnes qui ont TOUTES les caractéristiques suivantes sont incluses dans ce groupe.

• Elles présentent quelques épisodes d’incontinence réguliers (même si moins d’une fois par semaine).
• Elles ont au moins un niveau minimum de capacité cognitive (score indépendant ou indépendance atténuée au niveau des aptitudes cognitives pour la prise des décisions quotidiennes).
• Pas totalement dépendantes dans la locomotion et
• Elles présentent une ou les deux caractéristiques suivantes :
  • PAS dans un programme mictionnel;
  • un ou plusieurs des indicateurs de fluctuation suivants qui suggèrent que la personne est dans un statut fluctuant, et par conséquent, que l’incontinence urinaire est d’apparition récente et susceptible de s’améliorer :
    • Fracture de la hanche
    • Récent déclin dans les AVQ
    • Utilisation d’une sonde urinaire à demeure
    • Pneumonie
    • Diarrhée

Ce groupe inclut environ 5% des personnes en «nursing home» (maison de repos US), 10% des personnes recevant des soins à domicile, et 2% des adultes âgés vivant de façon autonome. Dans un « nursing home », environ 22% des personnes enclenchées dans ce groupe présenteront une amélioration dans une période de 90 jours. Le taux d’amélioration en soins à domicile est à peu de chose près similaire, de 16%. A côté de cela, certains dans ce groupe vont pourtant décliner pendant les 90 jours, représentant environ 15% des personnes dans les maisons de repos et 10% dans les soins à domicile.

GROUPE A RISQUES POUR PREVENIR LA DETERIORATION- niveau de détérioration attendu très élevé. Sont incluses dans ce groupe les personnes qui cumulent les caractéristiques suivantes:

• celles qui ont au moins plusieurs épisodes d’incontinence (même si moins qu’hebdomadairement), ou qui n’ont pas de conduit urinaire
• qui sont indépendantes à modérément diminuées au niveau des facultés cognitives pour la prise des décisions quotidiennes (c'est-à-dire ceux qui ne sont pas sévèrement diminués)
• qui ne rencontrent AUCUN des deux critères aigus du premier groupe (programme mictionnel et statut fluctuant).

Ce groupe inclut environ 40 % des personnes en «nursing home» (maison de repos US), 24 % des personnes recevant des soins à domicile, et 5 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Dans les «nursing home» (maison de repos US), environ 20% des personnes « activées » dans ce groupe vont décliner sur une période de 90 jours, tandis que 10% vont progresser. Le taux de détérioration en soins à domicile est de 10%, de même que le taux d’amélioration.

NON DECLENCHE – Continent à la base. Ils sont continents à la base. Ce groupe inclut 35% des personnes en «nursing home» (maison de repos US), 55% des personnes recevant des soins à domicile, et 92 % de la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Dans une «nursing home» (maison de repos US) 13 % des personnes activées dans ce groupe déclinent sur une période de 90 jours. Le taux de détérioration en soins à domicile est de 11%.

NON DECLENCHE - Prise de décisions pauvre à la base. A la base, ils présentent une détérioration sévère des facultés cognitives (ou une conscience complètement altérée) pour la prise des décisions quotidiennes.

Ce groupe inclut environ 15% des personnes en «nursing home» (maison de repos US), 11% des personnes recevant des soins à domicile, et moins de 1% la population des personnes âgées vivant de façon autonome. Dans les «nursing home» (maison de repos US) 26 % des personnes activées dans ce groupe vont décliner sur une période de 90 jours alors que 4 % vont s’améliorer. En soins à domicile le taux de détérioration est d’environ 20 % alors que le taux de progression est d’environ 8%.

Recommandations

L’incontinence urinaire consiste en l’incapacité de contrôler l’émission d’urine d’une manière socialement appropriée ; pour beaucoup, cela signifie que la personne est incapable de retenir ses urines jusqu’à ce qu’elle ait atteint les toilettes. On dénombre de multiples classifications relatives à l’incontinence, les causes principales étant généralement regroupées dans 4 catégories selon les facteurs : incontinence de stress, d’urgence, mixte (stress et urgence) et par regorgement. Il y a bon nombre de causes pour chacun de ces facteurs (voir plus haut) et il y a une différence considérable entre les hommes et les femmes pour chaque type de cause. Dans une large mesure, ceci est le reflet de la différence de longueur de l’urètre, par lequel les urines transitent lors de la sortie. Les femmes qui ont été enceintes ou qui ont accouché voient leur anatomie pelvienne changée. De surcroît, beaucoup de personnes âgées sont incontinentes parce qu’elles n’arrivent pas à rejoindre les sanitaires dans les temps, tels que, par exemple, celles qui sont affectées dans leurs déplacements à cause de problème d’arthrose ou d’un attaque cérébrale.

Les different types d’incontinence

• Incontinence de stress: il s’agit de l’incontinence qui se produit durant la toux, l’éternuement, le rire, le déplacement d’objets lourds ou lorsque la personne réalise d’autres mouvements qui exercent une pression ou un stress sur la vessie. Ce cas de figure est la forme la plus fréquente d’incontinence chez la femme, et résulte d’une perte de tonus des muscles pelviens ou d’une faiblesse dans la paroi séparant la vessie du vagin. Chez les femmes, cette faiblesse est fréquemment due aux grossesses et accouchements ou à une insuffisance du niveau d’œstrogènes durant les cycles menstruels ou après la ménopause. Chez les hommes, l’incontinence de stress peut se produire après une ablation de la prostate. Souvent, l’incontinence est éradiquée ou diminue notablement en fréquence suite aux mesures suivantes :
  • Réhabilitation de la musculation du plancher pelvien, dans les cas où l’on décèle son inefficacité auprès de personnes affectées d’incontinence due au stress. Il pourra s’agir de la première ligne de traitement proposée.
  • Conseils dans la vie quotidienne afin d’encourager l’ingestion d’une quantité appropriée de liquide, de limiter l’alcool et les boissons contenant de la caféine, de favoriser la perte de poids chez les individus en surcharge pondérale.
  • Des médicaments peuvent être prescrits par les médecins conjointement à des exercices de renforcement du plancher pelvien mais ils peuvent avoir des effets secondaires.
  • Le biofeedback, l’acupuncture, la stimulation électrique peuvent être utilisés en association avec des programmes de rééducation du plancher pelvien, avec une efficacité variable.
  • Dispositif intra vaginal – par exemple, pessaires
  • Implants
  • Chirurgie
• Incontinence d’urgence : il s’agit d’une émission d’urine involontaire après avoir ressenti un soudain besoin d’uriner; il en va ainsi pendant le sommeil, en buvant de l’eau ou en écoutant l’eau s’écouler. Le traitement de l’incontinence d’urgence comporte :
  • Biofeedback
  • Mictions programmées
  • Entraînement de la vessie
  • Des médicaments comme les anti cholinergiques ou les antispasmodiques relâchent les muscles et bloquent les signaux nerveux qui provoquent les spasmes vésicaux.
• Incontinence mixte: fuite involontaire associée à l’urgence mais aussi à l’effort, l’éternuement ou la toux. Les causes principales, stress ou urgence devraient être d’abord traitées.
• Incontinence par regorgement: incontinence qui se produit lorsque la vessie est constamment remplie, à un point tel qu’elle déborde et qu’une fuite urinaire a lieu. Ceci peut arriver lorsque l’urètre est bloqué en raison de calculs rénaux ou vésicaux, d’une tumeur ou d’une hypertrophie de la prostate. Cela peut également résulter d’une faiblesse des muscles vésicaux, provoquée par un endommagement des nerfs résultant du diabète ou d’autres maladies. Ceci est une forme fréquente de l’incontinence masculine. Le traitement peut consister:
  • Miction
  • Entraînement de la vessie
  • Sondage intermittent
  • Des médicaments tels que ceux listés ci-dessous peuvent être prescrits par un médecin afin d’améliorer l’écoulement de l’urine ou le rétrécissement de la prostate:
    • Les Alpha bloquants : utilisés pour traiter les problèmes causés par l’augmentation de volume de la prostate et l’obstruction à la sortie de la vessie.
    • Les médicaments tels que les alpha réductase inhibiteurs sont prescrits pour réduire le volume de la prostate.
  • Chirurgie et radiothérapie.
• Incontinence fonctionnelle : il s’agit d’une perte d’urine chez une personne dont l’état de la fonction urinaire est tel qu’elle pourrait encore être en mesure de maintenir la continence, mais qui n’est plus capable de rejoindre la toilette en temps utile à cause de déficiences physiques, d’obstacles externes ou de problème d’orientation ou de communication. La disparition ou la réduction de l’incontinence dépend de l’identification et du traitement des problèmes sous-jacents (voir CAP AIVQ pour l’amélioration de la mobilité et des transferts).

Evaluation de l’incontinence

De multiples facteurs peuvent causer ou contribuer à l’incontinence. L’identification et l’amélioration de ces facteurs peut améliorer la continence. Il est donc important d’être conscient des facteurs de risque d’incontinence. Par ailleurs, il est parfois difficile de discuter avec les patients des questions relatives à la continence. Les facteurs de risque comportent l’âge, les problèmes durant l’enfance tels que le fait d’avoir mouillé son lit, l’ablation de la prostate chez les hommes et les grossesses et accouchements chez les femmes. Un Body Mass Index (BMI) élevé est aussi un facteur de risque. La ménopause est également en cause chez les femmes.

Il est important de recueillir une bonne anamnèse et une bonne description de la problématique, afin de déterminer si l’incontinence est transitoire ou définitive. La description peut inclure des informations provenant de tests fonctionnels standardisés et des symptômes, un journal de miction (détaillant les moments et l’importance de l’incontinence aussi bien que les circonstances – par exemple, lorsque l’on s’installe dans le fauteuil, ou quelle est la quantité d’urine émise lorsque la personne atteint la toilette), et de tests de stress tel que tousser pour voir si cela provoque l’incontinence.

Test:

• Examen physique (y compris examen pelvien et rectal)
• Test du stress (par exemple, vérifier lorsqu’une femme tousse s’il y a fuite urinaire ou non)
• Observation de l’élimination ou mesure du flux urinaire (examen de la force du jet, du délai éventuel, du volume d’urine)
• Analyse d’urine
• Culture urinaire
• L’évaluation du résidu post-mictionnel est un paramètre de diagnostic important qui peut être évalué auprès des patients ayant des antécédents complexes.
• Cystoscopie
• Evaluation urodynamique.

Les facteurs modifiables contribuant à une incontinence urinaire transitoire sont listés infra. On peut les contrôler pour améliorer la continence. Les facteurs sous-jacents sur lesquels il est possible d’agir et qui devraient être systématiquement pris en charge sont présentés ci-dessous, sous l’acronyme “DIAMPERC.”

• Delirium
• Infection
• Atrophie vaginale
• Médicamenteux (de divers types)
• Problèmes psychologiques et psychiatriques
• Excès de liquides
• Restriction de la mobilité
• Constipation

Causes sous-jacentes potentielles d’incontinence, sur lesquelles il est possible d’agir afin d’améliorer la continence:

• Delirium: identifier la cause du delirium, y compris une hospitalisation récente ou une action possible d’un médicament (voir CAP Delirium).
• Infection : symptômes d’infection urinaire (présence de sang dans les urines, mictions fréquente, urgence, sensation de brûlure lors de la miction, augmentation des globules blancs dans les analyses d’urine). Référer le patient pour un examen médical complémentaire comportant une analyse d’urine, une culture et l’instauration d’une antibiothérapie.
• Atrophie vaginale: Ce facteur cause souvent une diminution de la continence après la ménopause. L’utilisation de crèmes appropriées ou d’un anneau à œstrogènes peuvent être bénéfiques.
• Atrophie de l’urètre : elle mène à un rétrécissement de la paroi de l’urètre, aboutissant à une irritation locale et la diminution de la production de mucus. L’incontinence due à une atrophie de l’urètre se caractérise souvent par l’urgence et la dysurie (douleur accompagnant la miction).
• Médicaments: Les médicaments peuvent provoquer ou aggraver l’incontinence temporaire chez un patient, mais ils peuvent aussi être très utiles pour l’amélioration de la continence. Il est donc utile d’examiner les prescriptions médicamenteuses du patient pour détecter d’éventuels effets sur l’incontinence ; de même un examen de la littérature, pour chercher de nouveaux médicaments, pourra également être utile. La consommation d’alcool et de médicaments sont les causes principales d’incontinence temporaire chez les personnes âgées. (Voir CAP Médication appropriée, mais aussi CAP Consommation de tabac & d'alcool).
  • Les diurétiques (administrés pour réduire la pression sanguine ou pour traiter la décompensation cardiaque) peuvent provoquer l’apparition d’une incontinence d’urgence.
  • Les anti cholinergiques peuvent provoquer une incontinence par regorgement (ces médicaments inhibent la contraction de la vessie, produisant un rem plissement excessif de la vessie et des fuites urinaires).
• L’incontinence nocturne peut être cause ou renforcée par une défaillance cardiaque, une insuffisance veineuse périphérique, et certains médicaments. Avant de modifier le traitement de la personne, un médecin doit être contacté.
• Désordres psychologiques: habituellement dans le cas d’une dépression sévère (voir CAP Troubles de l'humeur).
  • Le traitement initial se concentrera sur la dépression.
• Emission excessive d’urine: elle peut être cause par une ingestion trop importante de liquides (y compris l’alcool et la caféine). Le patient pourra être encouragé à diminuer l’ingestion de des liquides pour produire, en 24 heures, une quantité d’urine comprise entre 1.000 et 2.000 ml.
• Mobilité restreinte: Ceci peut empêcher le patient d’atteindre la toilette à temps et peut résulter de limitations physiques, d’une incapacité à quitter seul le lit ou le fauteuil, d’une vision dégradée, de la peur d’une chute, de problèmes aux pieds (voir CAP AVQ pour les suggestions relatives à l’amélioration de la mobilité ainsi que le CAP Promotion des activités Physiques pour des suggestions ou exercices).
  • Examiner les adaptations possibles de l’environnement – par exemple, offrir des aides à la mobilité, un accès facilité à la toilette, placer une chaise percée près du lit pour la nuit, et mettre en place un programme défini d’aide à la toilette.
• Constipation/Fécalome: La persistance de la constipation peut aboutir à un fécalome (une masse de selles durcies dans le conduit intestinal). La présence d’un fécalome mène à une pression ou une stimulation de la vessie. Souvent, ces patients présentent une incontinence d’urgence ou par regorgement, et peuvent également présenter une incontinence fécale. Ôter le fécalome peut permettre de rétablir la continence. Par ailleurs, il conviendra d’examiner le régime de défécation et les médicaments de la personne, ses habitudes alimentaires et l’exercice qu’elle pratique.

Appareillage et protections :

Facteurs à examiner pour l’utilisation de protections

• Adaptées à la morphologie du patient
• Coût
• Capacité d’absorption
• Sexe de l’utilisateur
• Niveau d’activité de l’utilisateur (personne assise la plupart de la journée, ou personne qui marche et change de position plus fréquemment)
• Capacité de l’utilisateur à mettre et ôter la protection
• Capacité de l’utilisateur à nettoyer/lessiver les protections
• Capacité de l’utilisateur à manipuler les déchets resultant de l’usage de protections jetables

Qu’utilier?

• Il n’existe pas une taille unique de protection qui irait à tous les patients
• Le mieux est d’essayer une petite quantié de plusieurs types de protections, de différentes marques
• Les protections placées sur les chaises ne sont pas très utiles pour les personnes actives

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign79.pdf SIGN: Scottish Incontinence Guidelines Network Management of Urinary Incontinence in Primary Care

NAFC National Association for Continence www.nafc.org 1-800-BLADDER 1-800-252-3337

National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Guideline 50, Urinary Incontinence, National Collaborating Center for Acute Care, London England, 2007 www.nice.org.uk

Urinary Incontinence, Clinical Practice Guideline, AMDA, 2005

National Institute of Health, including the AGE Page

http://www.uroweb.org/fileadmin/user _upload/Guidelines/16 percent20Urinary percent20incontinence.pdf European Association of Urology

APTA: Urinary incontinence is not just your grandmother’s concern http://www.apta.org/AM/Template.cfm?Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=21609

Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence, BJU Int. 2006 Oct; 98(4):811-7.