III. Directives

ETAPE 1 : Diagnostic

ETAPE 2 : Identifiez les facteurs causals

ETAPE 3 : Traitement

ETAPE 4 : Observez l'état mental et informez la famille

Plan étape par étape

ETAPE 1: Diagnostic

Lors du signalement de ce CAP, il est possible que le patient présente un delirium. Par conséquent, une première étape importante à entreprendre est la pose d’un diagnostic adéquat. A cette fin, on prendra contact avec le médecin. Discutez avec lui de l’état mental du patient (voir les symptômes du délirium).

Le diagnostic repose principalement sur l’observation clinique des 4 caractéristiques clé du délirium, à savoir: (1) installation rapide et fluctuation des manifestations, (2) troubles de concentration, (3) raisonnement non structuré et (4) modification du niveau de conscience. La “Confusion Assessment Method”, CAM en abrégé, est un instrument simple qui comporte ces caractéristiques et qui peut être utilisé comme instrument diagnostique par le médecin.

LE DIAGNOSTIC DELIRIUM N'EST PAS CONFIRME Quand le délirium n’est pas diagnostiqué, il faut se concentrer sur la prévention. Une enquête a démontré que l’application de stratégies préventives permet de réduire le développement du délirium et des complications qui y sont liées. Une série d’étapes doivent être suivies :

ETAPE 1.1: Ce patient est-il à risque?

• Patient avec des troubles cognitifs existants (démence, dépression, parkinson) traumatisme cérébral (AVC), antécédent de delirium?

OU

• Patient avec 2 ou plus des facteurs de risque suivants ?
  • Age ≥ 70 ans
  • Gravité de la maladie
  • Immobilité ou diminution de l’exécution des AVQ
  • Troubles sensoriels (ouïe, vue)
  • Abus d’alcool et/ou usage prolongé de médicaments psychoactifs
  • Polymédication (≥ 5 médicaments)
  • Déshydratation et/ou malnutrition
  • Affections multiples chroniques
• Risque de délirium augmente encore lors l’utilisation de moyens de contention et de l’admission en MRS suite à un séjour prolongé à l’hôpital.

Si patient à risque, allez à l'étape 2

ETAPE 1.2: Mesures préventives pour le patient à risque

Ces mesures visent une approche non-médicamenteuse, étant donné que les effets des médicaments sont encore méconnus (ex. faible dose de haloperidol).

• Cognition
  • Mesures d’orientation : utilisez des objets familiers (ex. photos de personnes connues, réveil), donnez régulièrement des explications au patient
  • Veiller à assurer la continuité : éviter, dans la mesure du possible, le changement dans le personnel infirmier intervenant auprès du patient.
• Vision et audition
  • Dépistez les problèmes de vision et d’audition.
  • Vérifiez si le patient utilise correctement ses lunettes ou son appareil auditif.
  • Lavez ses lunettes tous les jours et mettez-les au patient.
  • Vérifiez s’il y a de cérumen dans l’oreille et dans le conduit auditif du patient.
  • Utilisez des veilleuses.
  • Parlez lentement, clairement dans le champ de vision et auditif du patient.
• Sommeil
  • Favorisez la qualité du sommeil (lait chaud, pas de caféine ou de diurétiques le soir, pas de bruit intempestif durant la nuit ou de lumière trop claire).
  • Suscitez le plus possible l’activité des patients qui dorment au cours de la journée.
• Mobilité
  • Stimulez la mobilité, l’exécution autonome d’activités.
  • N’utilisez pas de moyens de contention (sauf si le patient s’enfuit et si c’est justifié cliniquement).
• Niveau d’hydratation/état nutritionnel
  • Encouragez le patient à s’hydrater, proposez-lui ses boissons préférées (si ce n’est pas contre-indiqué).
  • Placez la boisson à portée de main.
  • Utilisez éventuellement des compléments alimentaires.
• Contrôle de la douleur
  • Contrôler/observez la présence de la douleur
  • Procurez des antidouleurs adéquats en concertation avec le médecin.

ETAPE 1.3: Observation de l’état mental du patient à risque

L’observation est nécessaire afin de détecter un délirium suffisamment tôt. Ainsi, on pourra instaurer un traitement dans les meilleurs délais afin de limiter la durée et la gravité du délirium. Observez les principaux signes précurseurs d’un délirium :

• Insomnie et somnolence pendant la journée, rêves éveillés et angoissants
• Agitation, mouvements perpétuels, irascibilité et angoisse OU hypoactivité avec comportement passif et repli sur soi
• Hallucinations et affabulations passagères, à considérer a priori comme suspect
• Légère désorientation
• Difficultés à comprendre ce qui se passe et ce qui est dit
• Sensibilité accrue aux stimuli extérieurs (lumière, bruit)

Utilisez des échelles d’observation afin d’observer systématiquement l’état mental des patients à risque, telles que “l’Echelle de Détection et de l’Observation d’un Délirium” (EDOD). Elles peuvent mettre en évidence que le patient est vraisemblablement délirant. Retournez alors à l’étape 1.

LE DIAGNOSTIC DELIRIUM EST CONFIRME

Allez à l'étape 2

ETAPE 2: Identifiez les facteurs causals

Cette étape est une étape nécessaire dans l’organisation d’un traitement causal adéquat. Le délirium est toujours le signe d’un problème organique qui peut nécessiter une prise en charge rapide. Chez les personnes âgées, il peut s’agir parfois du seul signe atypique d’une importante maladie sous-jacente.

Causes du délirium ?

Le délirium suite à l’abstinence ou l’arrêt de benzodiazepine.

L’arrêt brusque de l’abus prolongé et/ou excessif et/ou ininterrompu d’alcool et de benzodiazepines

Autres causes :

• Infection (ex. pneumonie, infection des voies urinaires) et fièvre
• Ischémie cardiaque, arythmie
• Troubles neurologiques (AVC, hémorragie, hypoxie cérébrale)
• Insuffisance respiratoire, anémie, grave hypertension
• Tumeurs
• Troubles métaboliques (hypoglycémie, troubles au niveau du foie, affections rénales, troubles au niveau des électrolytes
• Douleurs intenses
• Rétention urinaire, constipation
• Troubles sensoriels (ouïe, vue)
• Prise de plusieurs médicaments (intoxication/vient d’entamer le traitement médicamenteux ou l’a augmenté)

Chez le patient dont la réserve de capacités cognitives est limitée: Facteurs environnementaux et de stress tels que l’immobilisation, rythme jour-nuit perturbé.

Patient en phase terminale :

• Douleurs/infection
• Agitation terminale
• Prise de médicaments (opioïdes, psychotropes)
• Encéphalopathie
• Problèmes de foie
• Causes métaboliques : Hypercalcémie, hyponatrémie, hypoglycémie, augmentation des concentrations de bilirubine et de créatinine

Comment identifier les causes ?

Une bonne coopération et d’une bonne communication: personnel soignant - médecin Observez et rapportez :

• Changements au niveau des paramètres vitaux
  • Pression sanguine : Hypo-ou hypertension
  • Température : < 35°C OU > 38°C
  • Pulsations : < 60 OU > 100 battements par minute
  • Fréquence respiratoire : < 16 OU > 25 respirations par minute
• Signes d’infection
  • Fièvre
  • Infection de la blessure : notamment rougeurs, blessure purulente
  • Infection des voies urinaires : notamment urines troubles, malodorantes
  • Infection respiratoire : notamment dyspnée, toux, production d’expectorations
• Déshydratation
  • Bouche sèche, peau sèche, constipation, selles dures, augmentation de la concentration d’urine, yeux enfoncés
• Présence de douleurs
• Hypo- OU hyperglycémie
• Saturation d’oxygène < 90
• Chute récente

Examens supplémentaires par le médecin en fonction de l’image clinique

• Anamnèse : Durée/déroulement de l’affection, évaluation médicaments
• Examen clinique complet (y compris le global vésical, neurologique, indications de lésions à la tête)
  • Labo : CRP, ionogramme, fonction rénale et du foie, analyse d’urine,…
  • Dosage digoxine, vitamines, toxicologie
  • Radiologique: RX-thorax, échographie abdomen, scanner de la vessie, scanner cérébral, ECG,...

Chez le patient en phase terminale : N’utilisez aucune technique agressive ou intrusive pour identifier les causes mais évaluer le confort offert

ETAP 3: Traitement

L’action la plus importante dans le traitement d’un delirium est le traitement des causes sous-jacentes. Parallèlement à l’identification et au traitement du/des facteur(s) causal(s), il faut entamer un traitement symptomatique En outre, des mesures de soutien peuvent être prises. Cependant, lors du traitement, il faut encore faire une distinction supplémentaire entre le délirium faisant suite à l’arrêt de la prise d’alcool ou de benzodiazépine et le delirium résultant d’autres causes.

1. Traitement du délirium résultant de l’arrêt de benzodiazépine

Il est préférable que le patient soit admis dans un hôpital. Cette admission est nécessaire pour pouvoir le suivre lors de l’administration de Thiamine et de Tranxene dans un environnement contrôlé.

2. Traitement du délirium résultant d’autres causes

• Traitement agissant sur les causes, délivré sur prescription médicale :
  • Diminuer, remplacer et arrêter les médicaments néfastes pour la santé
  • Traitez la déshydratation, les troubles électrolytiques
  • Administrez les antibiotiques en cas d’infection et veillez à faire baisser la fièvre
  • Traitez la rétention urinaire et la constipation
  • Traitez les douleurs
  • Traitez l’anémie, l’hypotension
• Traitement symptomatique (réduction des symptômes) :
  • En cas de formes légères de délirium (agitation nocturne avec somnolence pendant la journée), on peut entamer un traitement médicamenteux. Celui-ci se compose d’une faible dose d’haloperidol (Haldol 1-2mg PO) pour une durée maximale de 48h. En cas d’effet insuffisant ou en cas d’agitation psychomotrice grave et de comportement agressif, il faut envisager une admission à l’hôpital. Les personnes âgées développent surtout un délirium hypoactif, qui n'exige pas de traitement médicamenteux. Des mesures de soutien peuvent être appliquées ici.
  • Les mesures suivantes peuvent être appliquées chez tous les patients atteints de delirium :
    • Orientez régulièrement le patient dans le temps, l’espace et par rapport aux personnes (utilisation de lunettes ou d’un appareil auditif, modulation de la lumière pour le jour-la nuit, utilisez une horloge et un calendrier,…)
    • Veillez à la continuité par le biais d'un personnel soignant permanent.
    • Améliorez la qualité du sommeil (rythme nuit-jour, avec un bon repos la nuit)
    • Approchez le patient gentiment et calmement
    • Rassurez le patient si celui-ci est angoissé: la situation est temporaire
    • Favorisez la mobilité
    • Stimulez les visites de la famille
    • Veillez à se qu’il s’hydrate suffisamment
    • Evitez autant que possible l’utilisation de moyens de contention
    • Laissez le patient le moins possible sans surveillance lorsqu’il est fortement agité
    • Evitez les complications : plaie de décubitus, chutes, blessures,…
• Délirium en phase terminale :
  • Axez les objectifs et méthodes de soins autour du confort maximal pour le client. Il faut viser un équilibre entre le contrôle de la douleur et le niveau de conscience souhaité.
  • Traitement causal :
    • En cas de douleur : augmentez la dose ou la fréquence de l’analgésique administré
    • En cas de délirium provoqué par les médicaments : Veillez à réduire la dose, à arrêter ou à changer les médicaments administrés. Veillez à une réévaluation régulière du traitement médicamenteux
  • Traitement symptomatique :
    • En cas de formes légères de delirium, on peut prescrire une faible dose d’haloperidol (0.5 - 3.0 mg/jour PO)
    • Approchez le patient gentiment et calmement
    • Evitez les moyens de contention
    • En cas d’agitation terminale, on peut administrer des sédatifs quand le patient est trop anxieux.

Attention : veillez à une observation et à une supervision permanente de la part du personnel soignant

ETAPE 4: Observez l'état mental et informez la famille

Suivi de l’état mental : Il est possible de contrôler les effets de la thérapie à l’aide d’une observation de l’état mental. Cela peut se faire systématiquement au moyen d’échelles d’observation telles que “L’Echelle de Détection et d’Observation du Délirium” (EDOD)". Discutez des changements avec le médecin.

Informez la famille

• Donnez des explications sur les caractéristiques du délirium et ses causes possibles
• Annoncez que l’état dans lequel se trouve le patient est temporaire et peut durer de quelques heures à plusieurs jours.
• Donnez des explications pour une série de mesures prises (peuvent exercer une influence positive sur le délirium)
• Expliquez-leur comment ils peuvent aider :
  • Utilisez de petites phrases
  • Agissez sur l’orientation (apporter des photos de personnages célèbres)
  • N’entrez pas dans les idées délirantes du patient
  • Encouragez le patient à porter ses lunettes/son appareil auditif (si le patient en a besoin)
  • Encouragez les visites de personnes qu’il connaît
  • Rassurez le client lorsque celui-ci est angoissé
• Discutez avec le patient et la famille de ce qu’il faut faire à la maison lorsque le délirium fait surface
  • Ne pas conduire en voiture
  • Ne pas utiliser d’appareils électriques
  • Ne pas endosser les soucis d’autrui
  • Ne laissez pas le patient seul (dans certains cas)
  • Surveillez la prise de médicaments, cuisinez
  • Soutenez le patient pour toutes ces mesures