III. Directives

PLAN ETAPE PAR ETAPE

ETAPE 1: Vérifiez l'équilibre et la mobilité avec le test Timed “Up & Go” (TUG)

Si résultat au test TUG ≤ 14 secondes ou marche stable/équilibrée

• Evaluation multifactorielle supplémentaire inutile
• Voyez dans quelles circonstances le patient est tombé:
  • Quand la chute a-t-elle eu lieu ? La nuit ou le jour ? À quel moment ? Interrogez le patient sur ces points.
  • Le patient a-t-il été blessé ?
  • Où le patient est-il tombé (dans la chambre, la salle de bain, le salon, dans un couloir, dans les escaliers, à l’extérieur,… ?)
  • L’incident peut-il être mis en lien avec une médication donnée ?
• Pratiquez la prévention de la chute primaire:
  • Avec toutes les personnes âgées de plus de 65 ans ne présentant pas de risque de chute accru
  • Encouragez l’activité physique en vue d’entretenir les réflexes, la force musculaire, la coordination des mouvements et l’endurance. Pour cela, vous pouvez motiver les personnes âgées à pratiquer, pendant au moins une demi-heure trois fois par semaine, un exercice physique tel que la marche, la natation, le cyclisme, le jardinage, le Tai Chi en fonction de leurs capacités.

Si résultat au TUG – test ≥ 14 secondes

Allez à l'étape 2

Si marche instable/déséquilibrée

Allez à l'étape 2

ETAPE 2: Evaluation multifactorielle : Evaluez les facteurs de risque les plus courants

Cette première étape est une étape indispensable dans l’établissement d’une stratégie d’intervention multifactorielle adéquate et individualisée pour les patients présentant un risque accru de chute (prévention de chute secondaire). Il est notoire que les chutes sont causées par différents facteurs reliés entre eux. Ceci souligne le besoin de procéder à une évaluation multidisciplinaire élargie du patient à la lumière de facteurs de risque récurrents.

Facteurs de risque de chute ? Chaque patient à haut risque de chute présentera au moins un des facteurs ci-dessous :

• Troubles de la mobilité : troubles de l’équilibre, de la démarche et un affaiblissement de la force musculaire
• Troubles de la vue
• Problèmes cognitifs (e.a. la démence)
• Hypotension orthostatique
• Polymédication
• Facteurs environnementaux et comportements à risque
• Problèmes au(x) pied(s) et port de chaussures pouvant poser problèmes
• Angoisse de la chute
• Chute(s) antérieure(s)
• Problèmes cardiaques (e.a. troubles du rythme cardiaque)
• Problèmes orthopédiques (e.a. rhumatisme)
• Maladies neurologiques et du métabolisme (e.a. Parkinson, épilepsie, diabètes, alcoolisme, AVC, …)

Comment évaluer et identifier les risques ?

Une bonne collaboration multidisciplinaire entre les différentes disciplines et une bonne coordination des tâches sont indispensables étant donné que l'évaluation se doit d'être multidisciplinaire et standardisée. Chaque discipline peut procéder à l’évaluation mais selon le type de facteur, une discipline peut être mieux appropriée que l’autre. Il est crucial que les problèmes soient constatés et rapportés pour permettre, au besoin, de réorienter les personnes âgées vers une autre discipline.

• 1. Évaluation des troubles de la mobilité
  • Les chutes sont le plus souvent associées à des troubles de l’équilibre, de la démarche et un affaiblissement de la force musculaire.
  • Observez les troubles de la marche et de l’équilibre chez le patient:
    • Éprouve-t-il des difficultés à garder l’équilibre, même assis ?
    • Doit-il utiliser ses bras pour se lever d’une chaise ?
    • Éprouve-t-il des difficultés à se maintenir droit debout ?
    • Marche-t-il d’un pas chancelant (y compris avec un instrument de support ou à l’aide d’un appui personnel), lentement en effectuant des petits arrêts ?
  • Prenez contact avec le médecin (si vous n’êtes pas médecin vous-même) à propos des observations à propos des éléments ci-dessus. Celui-ci pourra (sur prescription) orienter le patient vers un kinésithérapeute qui sera à même de procéder aux tests spécifiques permettant l’évaluation.
    • Four Test Balance Scale (voir annexe)
    • Timed Chair-stand-test (voir annexe)
    • Functional Reach (voir annexe)
    • Examen complémentaire dans le cadre d’une pathologie F (voir annexe)
• 2. Evaluation des troubles de la vue
  • Un champ de vision limité, une perception limitée de la lumière/sensibilité aux contrastes consécutive à une cataracte, une diminution de la perception de la profondeur et des lunettes inadaptées sont autant de problèmes courants qui induisent un risque de chute accru.
  • Observez et questionnez le patient :
    • Des objets situés dans un coin du champ de vision n’ont-ils pas été perçus ?
    • La vue a-t-elle été limitée par un mauvais éclairage de l’environnement ?
    • Le patient porte-t-il des lunettes (ses propres lunettes) et la correction est-elle adaptée ?
    • Le client est-il gêné par des lunettes double foyers ?
    • Des diagnostics ophtalmologiques ont-ils déjà été posés par le passé ?
    • À quand remonte la dernière visite chez un oculiste (plus d’un an) ?
    • Le patient éprouve-t-il des difficultés à lire, regarder la télévision, conduire ?
    • Évaluez l’acuité visuelle à l’aide du test Linéaire E (si vous êtes médecin ou infirmier/infirmière). (à télécharger sur www.valpreventie.be)
  • Communiquez vos découvertes aux autres disciplines et envoyez le patient présentant des troubles de la vue consulter un médecin (oculiste) pour un examen approfondi.
• 3. Évaluation des problèmes cognitifs (e.a. la démence)
  • L’étude démontre qu’un dysfonctionnement cognitif général (démence, dépression, délire) accroît le risque de chutes répétées.
  • Etudiez les antécédents du patient et observez les points suivants :
    • Le patient connaît-il des limitations cognitives liées à la mémoire et à la prise de décisions quotidiennes ?
    • Le patient déambule-t-il ? Son environnement est-il sûr ?
    • Le patient surestime-t-il ses propres capacités ? Soyez conscient du fait qu’un comportement dangereux (se mettre debout seul, sortir du lit seul) est souvent le résultat d’un besoin non assouvi (par exemple, aller aux toilettes). Ce comportement à risque peut être évité en établissant une liste des besoins à satisfaire (par exemple, planifier un passage aux toilettes).
    • Voyez dans quelle mesure le patient distingue ses limites physiques et à quel point il les accepte. Si nécessaire, prenez des mesures contre les comportements à risque.
    • Contrôlez la médication du patient. Prenez ici en considération les facteurs susceptibles d'influencer la conscience, les performances cognitives, les capacités de jugement et les sensations.
  • Signalez au médecin les troubles constatés (limitations cognitives, troubles émanant de la médication)
• 4. Évaluation de l’hypotension orthostatique
  • On constate que les personnes âgées souffrant de vertiges, de tournis ou d'une chute de tension en se levant présentent un risque de chute élevé.
  • Interrogez le client :
    • Souffre-t-il parfois de vertiges ou de tournis ?
    • Ces phénomènes apparaissent-ils quand il se lève du lit, d’une chaise ou en se penchant ?
  • Faites attention à la prise de médicaments pouvant contribuer à l’hypotension (médication cardiovasculaire, antidépresseurs, hypnotiques).
  • Mesurez la tension artérielle après une position couchée de minimum 5 minutes (de préférence le matin au réveil ou après la sieste de l’après-midi) et en position debout (immédiatement après le levé et ensuite après 3 minutes).
  • Existence d’une hypotension orthostatique ?
    • Lors du passage de la position couchée à la position debout, on enregistre une baisse de la tension artérielle:
    • systolique ≥ 20 mmHg ou
    • diastolique ≥ 10 mmHg

• • • La tension artérielle systolique descend sous 90 mmHg
  • Contactez le médecin, faites-lui un rapport et envoyer-lui le patient pour un examen approfondi.
• 5. Évaluation de la médication
  • La médication doit être évaluée pour deux raisons importantes. Tout d’abord, parce que la polymédication (prise de plus de 4 médicaments différents) peut expliquer les chutes accidentelles chez les personnes âgées du fait de l'interaction entre les différents médicaments pris. Ensuite, il convient de tenir compte du type de médication. Certains médicaments à risque peuvent entraîner un risque de chute accru.
  • Voyez combien de médicaments différents et/ou à risque le patient prend-t-il (prescrits ou non).
  • Quelles sont les médications à risque ?
    • Sédatifs : benzodiazépines (exemple lormétazépam, lorazépam, bromazépam…)
    • Neuroleptiques (tels que halopéridol, rispéridone...): faites éventuellement un tour d’horizon des comportements du patient.
    • Antidépresseurs (tels que trazodonhydrochloride, citalopram, sertraline, amitriptyline…)
    • Digoxine (tel que digoxine, metildigoxine…)
    • Diurétiques (tels que furosemide, amiloridehydrochloride, spironolactone…)
    • Antiarythmie de type IA (tel que disopyramide)
  • Attention: ces trois derniers types peuvent contribuer à l’hypotension.
  • Remarque : les médicaments administrés pro re nata (si nécessaire) peuvent être associés à un risque de chute accru.
  • Soyez attentif aux effets secondaires (hypotension, vertiges, troubles de l’équilibre).
  • Contactez le médecin (si vous-même ne l’êtes pas), faites un rapport et envoyez-lui le patient pour un examen approfondi.
• 6. Évaluation de l’environnement et du comportement à risque
  • Jugez les éléments présents dans l’environnement du patient qui pourraient provoquer une chute.
  • Faites attention aux obstacles et veillez à ce que les dispositifs d’aide (appuis et poignées, par exemple) se trouvent à leur place.
  • Observez et questionnez le patient :
    • Le patient allume-t-il la lumière lorsqu’il se lève pendant la nuit ? L'endroit est-il suffisamment éclairé ?
    • Le patient porte-t-il des chaussures stables et antiglisse ?
    • Fait-il parfois des gestes dangereux ?
    • Demandez au patient vivant à son domicile s’il existe chez lui des situations à risque. Il s’agit de situations qui augmentent le risque de chute, comme des câbles mal attachés, des tapis qui se recourbent, un WC à l’extérieur de la maison...
    • Demandez au patient vivant à son domicile s'il agit parfois dangereusement, par exemple, s'il court vers la porte ou vers le téléphone ou s’il grimpe sur une chaise ou une échelle pour prendre des objets placés en hauteur…
• 7. Évaluation des problèmes de pieds et chaussures à risque
  • Observez les problèmes de pieds éventuels : présence de points de pression, de blessures ouvertes, de diabètes avec lésions, d’extrême sensibilité, de durillons, de déviation des orteils, d’ongles incarnés, d’ampoules, d’ulcères, d’orteil(s) amputé(s). Signalez les problèmes détectés au médecin (si vous ne l'êtes pas vous-même).
  • Vérifier les chaussures du patient. Porte-t-il des chaussures dangereuses : instables, ouvertes à l'arrière, avec des semelles glissantes, haut talon ?
• 8. Évaluation de l’angoisse de chuter
  • Cette angoisse peut varier depuis l’angoisse « saine » jusqu’à l’angoisse « paralysante ». Dans le premier cas, certains facteurs de risque de l’environnement du patient (par exemple, sous-sol gelé et glissant) sont évités. Dans le second cas, l’individu n'effectuera plus certaines activités alors qu'il pourrait très bien le faire. Les personnes âgées sont tellement angoissées qu'elles bougent moins et ce faisant, le risque de chute mais aussi de lésions augmente.
  • Évaluez la crainte du patient en lui posant des questions telles que : « Avez-vous peur de tomber ? Y a-t-il des activités que vous ne faites pas ou plus de crainte de tomber ? »
• 9. ◦Évaluation de chutes antérieures
  • Les chutes antérieures constituent le plus grand facteur risque d'une nouvelle chute. En effet, les patients qui chutent régulièrement courent davantage de risque de chuter à nouveau, et souvent dans des circonstances similaires. Étudiez l’historique médical du patient et de sa famille. Un retour sur les six derniers mois écoulés suffit.
  • Voyez dans quelles circonstances le patient est tombé :
    • Quand la chute a-t-elle eu lieu ? La nuit ou le jour ? À quel moment ? Interrogez le patient sur ces points
    • Le patient a-t-il été blessé ?
    • Où le patient est-il tombé ? Dans la chambre, la salle de bain, le salon ? Dans un couloir ? Dans les escaliers ? À l’extérieur ?
    • L’incident peut-il être mis en lien avec une médication donnée ?
• 10. Évaluation des problèmes cardiaques, maladies neurologiques et du métabolisme
  • Comment ces problèmes peuvent-ils contribuer à une chute ?
    • Les problèmes cardiaques peuvent engendrer une hypotension orthostatique, facteur décrit ci-dessus.
    • Les problèmes orthopédiques et/ou neurologiques peuvent être associés à des problèmes de maintien et de marche, ce qui augmente le risque de chute.
  • Observez le patient :
    • Présente-t-il un rythme cardiaque lent ou une arythmie ?
    • Le patient souffre-t-il d'affections neurologiques ou du métabolisme ?
  • Prenez contact avec le médecin en vue d’un examen complémentaire:
    • Examen neurologique orienté : détecter les troubles cognitifs (MMSE < 24) (voir annexe), l’affaiblissement de la force musculaire (test Timed Chair-stand réalisé en plus de 2 minutes) et les troubles de la proprioception.
    • Examen cardiovasculaire orienté : identifier les causes cardiovasculaires de la syncope (pouls, auscultation du cœur, tension artérielle, palpation péri artères…).

• • Si besoin, prenez contact avec un cardiologue ou un interniste pour des examens complémentaires (ECG, échographie du cœur, holter...).
  • Attention: Au même titre que l’identification des facteurs de risque, il est également important de garder à l'œil l'interaction et la synergie entre les différents facteurs en présence. Le risque de chute croît avec l’augmentation du nombre de facteurs de risque