Problème des Activités de la Vie Quotidienne

Le protocole d’évaluation clinique « Activités de la vie quotidienne » s’intéresse à l’indépendance de la personne dans la réalisation des tâches de base de la vie quotidienne, telles que : se vêtir, se laver, marcher, se déplacer, aller à la toilette, changer de position dans le lit et manger.

Un déclin au niveau de l’autonomie de la personne pour les AVQ pose un problème à la fois dans le droit de la personne à une vie indépendante et aussi parce qu’il peut entrainer une large variété de complications. Ces complications peuvent inclure une augmentation de l’incontinence, un problème de communication, un déclin cognitif, l’isolement social, la dépression, les chutes et des ulcères de pression. Pour les personnes qui vivent en autonomie, un déclin au niveau de l’indépendance aux AVQ est un événement majeur qui peut nécessiter leur transfert dans une structure mieux supervisée (par exemple, le placement en structure collective ou dans un cadre « d’assistance de vie » ou en maison de repos) et peut mener à accroître l’utilisation de services de soutien formel.

De nombreux troubles peuvent affecter l’autonomie de la personne pour les AVQ. Parmi les plus importants on trouve : un déclin dans la performance cognitive de la personne ; le début ou la recrudescence d’une maladie chronique (par exemple, la dépression) ; l’émergence d’une maladie aigue (par exemple, une attaque cardiaque) ou un problème de santé (par exemple, une fracture de la hanche) et l’utilisation inappropriée de médicaments.

Alors que l’apparition de ces problèmes (et spécialement l’aggravation d’une démence) peut mener à une perte chronique de l’autonomie au niveau des AVQ, la mise en place d’un plan qui encourage l’autonomie pour les AVQ peut souvent ralentir ou même inverser un déclin fonctionnel.

Déclenchement du GAD AVQ

L’objectif du GAD « AVQ » est d’améliorer la performance ou de prévenir un déclin fonctionnel chez des personnes qui présentent quelques déficits pour ces derniers. Le GAD s’applique : aux personnes qui vivent de façon autonome ; aux personnes qui reçoivent des soins à domicile ; aux personnes qui vivent dans les « assisted living housing » américaines ; et aux personnes qui résident en maison de repos (résidences de soins de longue durée). Les règles suivantes spécifient les deux types de personnes qui sont « ciblées » et qui nécessitent un suivi spécialisé. Une différence essentielle entre les deux groupes cibles est le fait que la personne présente un état fluctuant, souvent indicatif d’un événement aigu.

PERSONNES CIBLEES EN VUE DE PREVENIR UN DECLIN. Les personnes incluses dans ce groupe présentent TOUTES les caractéristiques suivantes.

• Elles reçoivent au moins un peu d’aide pour les AVQ (mais ne sont pas totalement dépendantes pour tous les AVQ).
• Elles ont au moins quelques atouts cognitifs minimum (comme c’est indiqué par un score inférieur à six sur l’échelle de performance cognitive – ce qui pourrait être la pire indication possible).
• Elles ne présentent pas un risque imminent de mourir
• Et, elles n’ont aucun ou seulement un des indicateurs repris dans le groupe cible pour faciliter une amélioration. Cela suggère que la personne n’a pas récemment expérimenté plus d’un un événement aigu et n’a pas manifesté une fluctuation de son état fonctionnel.

Ce groupe comprend environ 60 % des personnes vivant en maison de repos, 15 % des bénéficiaires de soins à domicile et moins d’un pourcent des personnes âgées qui vivent de façon autonome. En maison de repos, environ 33 % des personnes « ciblées » dans ce groupe verront une amélioration sur une période de 90 jours, alors que 32 % verront un déclin. Le taux d’amélioration dans les soins à domicile est d’environ 12 %, alors que le taux de déclin est d’environ 20 %.

Approche principale des soins. La stratégie suivante en deux étapes est recommandée.

1. Instituer une approche de soins pour aider la personne à préserver son niveau d’autonomie pour les AVQ habituels.
2. Surveiller l’apparition de tout problème de santé aigu ou l’instauration d’un nouveau traitement qui pourraient entrainer un déclin dans les AVQ (par exemple, un état confusionnel aigu, un changement au niveau de l’état cognitif, une pneumonie, une nouvelle hospitalisation) et traiter le plus rapidement possible. Ces problèmes aigus expliqueront souvent le déclin fonctionnel ultérieur.

PERSONNES NON CIBLEES. Sont incluses dans ce groupe toutes les personnes pour qui le principal objectif de soins n’est ni un rétablissement fonctionnel ni un maintien fonctionnel en vue de prévenir un déclin. On distingue trois sous-groupes.

1. Le premier inclut les personnes qui assument de façon indépendante tout déclin précoce aux AVQ comme se vêtir et assurer l’hygiène personnelle (ce sous-groupe comprend la plupart des bénéficiaires de soins à domicile ou des personnes âgées qui vivent de façon autonome au sein de la société et qui ne sont pas « ciblées »).
2. Le second sous-groupe comprend les personnes qui ont un déficit cognitif sévère (elles ont un score de 6 sur l’échelle de performance cognitive – l’équivalent d’un score d’environ zéro au niveau de l’échelle MMS (Mini Mental Status).
3. Le troisième comprend les personnes qui présentent un risque imminent de mourir.

Les deux derniers sous-groupes sont composés en majorité de personnes en maisons de repos qui ne sont pas ciblées par ce GAD.

Ce groupe comprend environ 20 % des personnes vivant en maison de repos, 65 % des bénéficiaires de soins à domicile et 99 % des personnes âgées qui vivent de façon indépendante dans la société. En maison de repos, environ 25 % des personnes « ciblées » dans ce groupe verront un déclin sur une période de 90 jours, alors que 12% verront une amélioration. Dans les soins à domicile on note un taux équivalent d’amélioration et de déclin d’environ 14 %.

Il faut veiller à garantir une surveillance appropriée des AVQ et procurer des soins de confort aux personnes qui ont un déficit pour les AVQ et pour qui il n’est pas raisonnable de viser le rétablissement ou le maintien fonctionnel.

Recommandations à propos du GAD AVQ

La plupart des programmes offerts par les services atteignent avec succès les personnes qui sont identifiées par ce GAD, mais certains programmes ne sont pas mis en place et d’autres fournissent des soins à des personnes qui ne devraient pas en bénéficier. Cette revue des AVQ permettra d’atteindre un grand nombre de personnes qui nécessitent des soins d’amélioration ou de maintenance aux AVQ et un déclin fonctionnel inutile sera évité. Cette approche cible une évaluation intensive des personnes qui tireront le plus de bénéfices de ces programmes. Cela peut être réalisé de façon raisonnable dans plusieurs programmes au sein de structures, mais la nature du plan de soins ci-dessous peut différer. Là ou d’importantes ressources sont présentes, une intervention pleine et complète est possible ; dans d’autres structures, l’intervention sera plus limitée.

Approche pour améliorer la performance aux AVQ

• Parlez avec la personne, la famille et les soignants pour identifier tout nouvel épisode aigu. Tout problème récent d’ordre médical, pharmacologique, orthopédique ou visuel peut précipiter le taux de déclin fonctionnel. Lorsque de telles situations surviennent, observez si un déclin au niveau des AVQ se produit. Si c’est le cas, une amélioration peut être espérée suite à la résolution du problème aigu ; si les conséquences sur les AVQ ne sont pas identifiées, un déclin ultérieur peut être attendu. Par conséquent, il est recommandé d’envoyer la personne auprès d’un médecin (quand c’est possible), avec les informations sur les changements cliniques et les conséquences sur le déclin fonctionnel qui en a résulté.
• Mettez en place un programme de suivi :
  • Informez la famille et les prestataires de soins de la nécessité de surveiller le début des problèmes aigus majeurs qui pourraient mener à un déclin fonctionnel, par exemple, un état confusionnel aigu, une pneumonie, des chutes et des fractures de la hanche. Lorsque c’est le cas, référez la personne à un médecin.
  • Informez la famille et les soignants de la nécessité de détecter des maladies chroniques en évolution qui pourraient entrainer un déclin fonctionnel, et particulièrement celles qui sont curables, telles que la cataracte, l’arthrose des hanches ou des genoux, les douleurs rhumatismales.
  • Contrôlez l’utilisation inappropriée de médicaments pouvant entrainer un déclin fonctionnel (un médicament récemment administré, mais également un traitement interrompu).
  • Vérifiez tout déclin des AVQ ou une baisse récente du niveau d’activité au retour de l’hôpital.
• Si les symptômes d’un état confusionnel aigu sont présents, suivez les recommandations du GAD « Delirium ». Vérifiez notamment les médicaments qui pourraient contribuer à l’état confusionnel aigu et interférer avec le fonctionnement.
• Si des vertiges, des chutes sont présents ou une récente fracture de la hanche, voyez les recommandations du GAD « Chutes » pour établir un plan de soins.
• Si la personne a présenté récemment un déclin ou si son niveau de performance aux activités est inférieur à son niveau habituel, consultez un thérapeute physique (PT) ou un thérapeute occupationnel (OT), si possible. Les personnes de cette catégorie qui bénéficient d’une thérapie physique ou occupationnelle présentent un taux d’amélioration presque doublé au cours d’une période de 90 jours par rapport aux personnes dans la même situation qui ne bénéficient pas de tels soins.
• Les médecins et d’autres membres de l’équipe interdisciplinaire doivent évaluer et traiter les problèmes médicaux sous-jacents ou instables.
• Si des indicateurs indiquent que l’état nutritionnel est inadéquat, instaurez une intervention à ce niveau (voyez le GAD « Nutrition »).
• Si des signes indiquent qu’une douleur est mal gérée, vérifiez les stratégies de gestion (voyez le GAD « Douleur »).

Vérifiez les items d’interRAI concernant les points de vue de l’équipe et de la personne par rapport à la possibilité d’une amélioration ultérieure. Quand ces items sont positifs, l’amélioration de la performance a plus de probabilité de survenir et on peut craindre un moindre déclin aux AVQ. Ces items devraient guider votre opinion pour planifier et exécuter des soins et des services à la personne.

Listez toute perte cognitive chronique. Une perte cognitive affecte le potentiel d’amélioration de la personne pour les AVQ et diminue la prévention du déclin fonctionnel. Les items de performance cognitive de l’évaluation d’interRAI permettent d’évaluer la capacité fonctionnelle de la personne et le potentiel d’amélioration pour les AVQ. Spécifiquement, quelques items de l’échelle de performance cognitive (CPS) peuvent guider votre opinion quand le CPS en lui-même n’est pas calculé. Cela inclut : la mémoire à court terme, la prise de décision et la capacité à se faire comprendre. (Remarque : voyez les échelles d’interRAI pour une aide spécifique au CPS. Le score sur l’échelle du CPS devrait être disponible sur votre programme informatique.)

• Les personnes ayant le déficit cognitif le plus important (celles qui ont un score de 6 au CPS) ne sont pas ciblées par ce GAD, parce que leurs lacunes au niveau de la capacité mentale ne peuvent laisser espérer qu’une amélioration minime de leur capacité.
• Toutes les autres personnes sont ciblées, car la performance aux AVQ peut souvent être améliorée ou au moins préservée avec un score au CPS inférieur à 6.
• Les personnes n’ayant pas d’affaiblissement ou même celles qui ont une détérioration cognitive modérée (score de 0, 1 et 2 au CPS) ont les meilleures capacités pour s’améliorer dans les AVQ.
• Les personnes dont la perte cognitive est de modérée à sévère (score de 3, 4 et 5 au CPS) nécessitent un plan de soins individualisé pour les AVQ.

Ciblez les AVQ pour une intervention de soins afin de prévenir un déclin ultérieur et d’augmenter l’autonomie en comparant la performance de la personne à la capacité. Une perte aux AVQ suit un modèle régulier et hiérarchique. Typiquement, les personnes ont d’abord besoin d’une aide dans les AVQ «atteintes en premier lieu » (se laver, se vêtir et assurer l’hygiène personnelle), ensuite elles nécessitent une aide pour les AVQ «atteintes en deuxième lieu » (marcher, transfert au fauteuil et aux toilettes) ; et finalement une aide pour les AVQ « atteintes en dernier lieu » (se nourrir et se mouvoir dans un lit).

Pour aider à préserver – ou même améliorer – l’autonomie aux AVQ, la personne, la famille, et les soignants peuvent cibler un domaine spécifique des AVQ à vérifier en vue d’une amélioration potentielle. Par exemple :

• Concentrez-vous sur la marche pour une personne qui a quelques habiletés pour marcher, mais n’est pas entièrement autonome.
• Pour les personnes qui sont totalement autonomes pour la marche, centrez-vous sur une les AVQ « précocement perturbées » (habituellement « l’habillement »).
• Pour les personnes qui sont dépendantes pour la marche, centrez le plan de soins sur une des AVQ « tardivement perturbées » (habituellement se nourrir). Par exemple, si la personne peut encore ingérer de la nourriture solide, donnez lui l’opportunité et encouragez-la à se nourrir par elle-même. Si la personne risque de présenter des problèmes de nutrition, suivez les indications de ce GAD.

Après avoir sélectionné un domaine d’AVQ autour duquel développer un programme d’autonomie, il existe plusieurs possibilités pour développer une approche qui convienne pour faciliter l’amélioration.

• L’approche la plus formelle est la référence à des thérapeutes ou à un programme d’exercices sur place parmi les choix qui sont souvent envisagés. Envisagez également le programme de maintien ou de rééducation des AVQ en vous centrant sur un domaine cible. Une approche de ce type est décrite ci-dessous.
• L’approche la moins formelle de l’éventail des approches possibles consiste à éduquer la personne et un membre « clé » de sa famille sur la manière de faciliter ce type de programme. Commencez par expliquer qu’augmenter l’autonomie est possible : créer une attente appropriée est la clé du changement. Suggérez alors qu’ils suivent une variante personnelle du programme formel décrit ci-dessous. Les éléments critiques sont : sélectionner une sous-tâche pour un AVQ pour lequel on peut envisager une plus grande indépendance ; fournir une opportunité à la personne pour réaliser la sous-tâche ; prendre en considération toute piste de succès et d’échec ; et élaborer des exemples avec succès.

Exemple d’approche d’une situation de base pour le maintien et la rééducation aux AVQ

• Donnez des instructions verbales ou des indications pour chaque étape du programme ciblé par rapport à une fonction d’une AVQ spécifique.
• Donnez à la personne l’opportunité de commencer l’activité, en aidant quant cela est nécessaire.
• Utilisez des gestes ou des signaux verbaux auxquels la personne répond.
• Quand une personne a besoin d’aide pour une « tâche sélectionnée », décomposez-la en différentes parties et objectifs pour accroître l’ensemble des tâches et des parties.
• Veillez à ce que les professionnels de la santé et les membres de la famille aient la même approche chaque fois que l’AVQ est accomplie.
• Continuez à utiliser cette approche cohérente pendant au moins un mois.
• Illustrez les progrès réalisés par la personne dans la tâche sélectionnée et dans chaque sous-tâche. Notez les changements dans la manière dont la personne commence la tâche, si des indications ou une aide sont nécessaires pour commencer, si la personne peut gérer le reste de la tâche une fois qu’elle est commencée. Il peut également être utile de mesurer les progrès en calculant le temps nécessaire pour compléter chaque tâche ou sous-tâche.
• Discutez des améliorations avec les soignants, la personne et la famille. Parfois de petites améliorations peuvent ne pas être perçues par tout le monde. Quand elles sont bien mises en évidence, chaque personne peut apporter un encouragement.

Conséquence d’une perte fonctionnelle aux AVQ. Une perte fonctionnelle peut également mener au début de nouveaux problèmes, par exemple, l’incontinence, l’isolement social, la dépression, les chutes, les accidents et les ulcères de pression. Soyez attentif à l’apparition de tels problèmes et en fonction de l’amélioration aux AVQ, cherchez des améliorations correspondantes dans ces domaines.

Complément

RESSOURCES ADDITIONNELLES