I1. Diagnostics médicaux

SECTION I Diagnostics médicaux, Question 1
InterRAI AC Belgique

Objectif :

Identifier la présence de maladies et/ou d’infections susceptibles d’influer sur les AVQ, les fonctions cognitives, l’humeur ou le comportement, les traitements médicaux, la surveillance infirmière ou le risque de décès. En général, ces affections conditionnent le plan de soins. Cela ne comprend pas les maladies qui ont été résolues ou qui n’affectent plus l’état fonctionnel de la personne ou le plan de soins. Il y a 2 sections : diagnostics posés lors de l’admission qui doivent être complétés à l’admission, et diagnostics de sortie. Il est possible d’inclure les codes de la classification internationale des maladies, mais, en général, on classera en fonction des données administratives.

Procédure :

Parlez avec la personne et consultez son dossier clinique. Consultez un soignant direct. Parlez avec les membres de la famille.

Codage :

Enregistrez toutes les maladies présentes et sélectionnez la réponse appropriée dans la liste suivante.

• 1. Diagnostic principal/diagnostic pour l’épisode de soins actuel. Le diagnostic est utilisé pour soutenir et justifier les services fournis. Il peut y avoir plus qu’un diagnostic principal.
• 2. Diagnostic présent avec traitement actif. Par exemple médicaments, services de rééducation, surveillance infirmière ou biologique d’un trouble actif ou d’une intervention médicale ou un soin infirmier tel que soin de plaie, administration intraveineuse d’antibiotique ou aspiration.
• 3. Diagnostic présent/ suivi mais sans traitement actif. La personne a un diagnostic qui est surveillé mais pour lequel aucun traitement actif n’est mis en œuvre.

L’évaluateur peut être amené à se référer au dossier clinique ou à un spécialiste du codage à propos de la classification internationale des maladies (International Classification of Disease - ICD).