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!!__Etat de santé__
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!!__J3. Fréquence des problèmes de santé__
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!__Objectif :__
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Déterminer la fréquence de problèmes ou symptômes qui (peuvent) influencer la santé ou le fonctionnement du client. Aussi pour déterminer des facteurs de risques à maladie, accidents et dégression du fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires des médicaments.
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!__Définitions :__
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__CONTROLE DE L’EQUILIBRE/DU CORPS__
!!!Objectif :
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__a. Difficile ou impossible de se lever sans assistance__
Enregistrement de la fréquence de problèmes ou symptômes spécifiques qui peuvent avoir une influence sur la santé ou le fonctionnement de la personne. Egalement pour déterminer les facteurs de risque de maladie, d’accident et de régression dans le fonctionnement. Ces problèmes peuvent être liés aux effets secondaires de médicaments.
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__b. Difficile ou impossible de se tourner et regarder l’autre côté étant debout__
!!!Définition :
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__c. Vertige -__ La sensation de ne pas pouvoir rester debout.
EQUILIBRE/CONTROLE DU CORPS
*a. Difficulté ou impossibilité de passer à la station debout sans aide
*b. Difficulté ou impossibilité de faire demi-tour et de regarder derrière soi
*c. Etourdissement - Sensation d’instabilité, de tourner ou que cela tourne autour de soi
*d. Démarche instable - Démarche qui entraîne pour la personne un risque de chute. La personne peut sembler instable ou marcher en oscillant, être incoordonnée ou avoir des mouvements saccadés. Des exemples de démarche instable incluent une démarche rapide avec de grands mouvements brusques, une démarche anormalement lente avec des pas traînants ou une démarche avec élargissement du polygone de sustentation, avec des arrêts et des pas hésitants.
CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE
*e. Douleur de poitrine (précordiale) – La personne rapporte tout type de douleur dans la région de la poitrine qui peut être décrite comme une brûlure, une constriction, un coup de couteau, un vague malaise, etc.
*f. Difficultés à tousser et à évacuer les sécrétions – Durant les 3 derniers jours la personne rapporte ou a été observée comme étant incapable de tousser de façon efficace pour évacuer ses sécrétions bronchiques (par exemple, du fait de faiblesse ou de douleur) ou incapable d’évacuer les sécrétions ou les crachats de sa bouche (par exemple, du fait de dysphagie ou de douleur) ou de sa trachéotomie (par exemple, du fait de la viscosité des crachats, de l’incapacité physique à enlever les sécrétions de l’orifice de trachéotomie). Des exemples peuvent concerner une personne ayant une pneumonie et trop faible pour tousser et expectorer les crachats ou une personne sous assistance respiratoire qui requiert une aspiration pour évacuer les sécrétions.
PSYCHIATRIQUE
*g. Processus de pensées anormaux – (par exemple, blocage, manque de suite dans les idées, perte de la temporalité, du contexte) - l’observation objective de la personne indique des anomalies dans la forme ou la façon dont les idées sont exprimées. Comprend des indicateurs tels que fuite des idées, idées fixes, perte de la temporalité, du contexte.
**Discours décousu, Associations d’idées : la personne saute d’un sujet à l’autre sans lien apparent entre eux.
**Blocage de pensée : arrêt soudain au milieu d’une phrase qui montre que la personne est incapable de raccrocher ce qu’elle est en train de dire ou d’achever ses autres idées.
**Fuite des idées : les pensées de la personne sont exprimées si rapidement que l’interlocuteur éprouve des difficultés à suivre le discours.
**Perte de la temporalité (digression) : processus de pensée où la personne digresse du sujet et introduit des pensées qui ne semblent pas en rapport ou inappropriées.
**Perte du contexte : la personne montre un manque de direction dans ses propos, incorpore des détails inutiles et a des difficultés à arriver à la fin de la conversation.
**Association de sons : les liens entre les pensées de la personne sont ténus. La personne peut utiliser des rimes ou des jeux de mots dans son discours.
**Incohérence : le discours de la personne est obscur ou confus. La communication n’a pas de sens pour la personne qui écoute.
**Néologisme : un mot inventé par la personne fait de la contraction de plusieurs mots. Les néologismes sont incompréhensibles pour la personne qui écoute.
**Jeux de mots : la personne utilise des mots qui ont des sons similaires mais des sens différents.
*h. Idées délirantes – La personne a des idées fixes et fausses, que les autres ne partagent pas, même s’il existe des preuves évidentes du contraire (par exemple, la personne croit qu’elle est à l’article de la mort, que son conjoint la trompe, que la nourriture servie au restaurant ou dans la salle à manger de l’établissement est empoisonnée).
*i. Hallucinations – La personne a de fausses perceptions qui surviennent en dehors de tout stimulus réel et que les autres ne partagent pas. Une hallucination peut être auditive (entend des voix), visuelle (voit des personnages, des animaux), tactile (sent des insectes rampants sur la peau), olfactive (sent des fumées empoisonnées) ou gustative (a des goûts étranges).
NEUROLOGIQUE
*j. Aphasie - Trouble de la parole ou du langage, dû à une maladie ou des dommages cérébraux, entraînant des difficultés pour exprimer sa pensée (par la parole, l’écriture) ou pour comprendre le langage écrit ou oral.
GASTRO-INTESTINAL
*k. Reflux gastro-oesophagien – Régurgitation d’acide provenant de l’estomac dans la gorge.
*l. Constipation - Pas d’émission de selles durant les 3 derniers jours ou difficultés de passage de selles dures.
*m. Diarrhée - Émission fréquente de selles liquides quelle qu’en soit la cause.
*n. Vomissements - Rejet du contenu de l’estomac, quelle qu’en soit la cause (par exemple, psychologique, toxicité médicamenteuse, grippe).
PROBLEMES DE SOMMEIL
*o. Difficultés pour s’endormir, difficultés pour rester endormi(e), réveil plus tôt que souhaité, sommeil agité ne reposant pas.
*p. Trop de sommeil - Excès de sommeil interférant avec le fonctionnement habituel de la personne.
AUTRE
*q. Inhalation de corps étrangers – Inhalation de nourriture ou de liquide dans les poumons.
*r. Fièvre – Elévation de la température du corps, souvent d’origine infectieuse.
*s. Saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire –
**Saignement gastro-intestinal - Tout saignement prouvé par un examen gastro-intestinal ou par toute preuve de saignement actuel lors d’un examen rectal ou un test. Le saignement peut être franc (sang rouge vif) ou occulte (par exemple, test au gaïac positif).
**Saignement génito-urinaire – Saignement qui survient dans une quelconque partie du tractus génito-urinaire. Les urines peuvent apparaître foncées ou troubles et doivent faire l’objet d’une recherche de présence de sang. Il peut aussi y avoir une présence visible de sang dans les urines de la personne ou un saignement franc (présence de sang rouge vif) provenant du méat urétral.
*t. Oedème périphérique - Accumulation excessive de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.
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__d. Marche de façon hésitante -__ Une façon de marcher qui inclut un risque de chute pour le client. Le client peut sembler déséquilibré ou chanceler, bouger de façon mal coordonnée ou cahotante, marcher vite avec de grands mouvements nonchalants ou marcher anormalement lentement avec des petits pas traînants; ou faire des pas avec une grande distance entre les pieds.
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__COEUR ET RESPIRATION__
!!!Procédure :
*Questionnez la personne. Elle peut ne pas avoir parlé de ses symptômes à d’autres personnes.
*Demandez à la famille ou aux soignants.
*Reportez-vous au dossier clinique disponible.
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__e. Mal à la poitrine -__ Le client expérimente une douleur à la poitrine qui peut être décrite comme lancinante, fulminante, floue, inconfortable, une pression, etc.
!!!Codage :
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__f. Difficultés avec la libération de mucosité des voies respiratoires -__ Le client mentionne ou on suppose qu’il ne sait pas effectuer de sécrétions respiratoires effectives (p.e. à cause de faiblesse ou douleur), déplacer de sécréterions ou enlever de salive de la bouche (p.e. à cause de dysphagie ou douleur) ou enlever de sécrétions de l’orifice trachéotomique (p.e. à cause de salive épaisse).
Codez la présence du problème durant les 3 derniers jours.
*0. Non présents
*1. Présents mais pas manifesté durant les 3 derniers jours
*2. Manifestés 1 des 3 derniers jours
*3. Manifestés 2 des 3 derniers jours
*4. Manifestés quotidiennement les 3 derniers jours
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Autres exemples: un client qui souffre de pneumonie et est trop faible pour tousser et enlever la salive ou l’aspiration nécessaire afin de contrôler les sécrétions d’un client comateux.
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__PSYCHIATRIQUE__
__g. Processus mental anormal (p.e. perte d’associations, blocage, flot d’idées, faire des coq-à-l’âne, se perdre dans des affaires de moindre importance) -__ Des observations objectives qui montrent qu’il s’écarte de la façon de s’exprimer. Cela contient des indicateurs comme l’association libre, le blocage, le flot d’idées, faire des coq-à-l’âne et se perdre dans des affaires de moindre importance.
*__Association libre :__ Le client change de sujet qans qu’il y ait une relation claire entre les sujets.
*__Blocage :__ S’arrêter brusquement au milieu d’une phrase. Le client ne sait plus retourner à ce qu’il a dit, compléter ses pensées.
*__Flot d’idées :__ Les pensées s’expriment si vite que l’interlocuteur a du mal à les suivre.
*__Se perdre dans des affaires de moindre importance :__ Le client manque de l’efficacité, insère des détails innécessaires et a du mal à terminer la conversation.
__h. Délires -__ Penser fautivement de façon fixée. Le client a des pensées fermes, fautives que les autres ne partagent pas, même s’il y a de la preuve ou des indications claires de l’opposé (p.e. pense être terminal; pense que le mari ou la femme a une affaire; pense que les repas sont empoisonnés).
__i. Hallucinations -__ Des perceptions erronées qui se manifestent en absence de vrais stimuli. Une hallucination peut porter sur l’ouïe (p.e. entendre des voix), la vue (p.e. voir des gens, des animaux), le toucher (p.e. sentir de petites bêtes sur la peau), la senteur (p.e. sentir des fumées toxiques) ou le goût (p.e. des sensations gustatives étranges).
__NEUROLOGIQUE__
__j. Aphasie -__ Un trouble de la parole ou de la langue causé par maladie ou trauma cérébral et à cause duquel on a du mal à exprimer les pensées (c.à.d. parler, écrire) ou comprendre la langue parlée ou écrite.
__GASTRO-INTESTINAL__
__k. Reflux acide -__ Régurgitation d'acide dans la gorge provenant de l'estomac
__l. Constipation -__ Pas de déjection les 3 derniers jours ou y avoir du mal.
__m. Diarrhée -__ L’excrétion multiple de fèces liquides à cause de n’importe quoi (p.e. un régime, une infection bactérienne ou virale).
__n. Vomissements -__ Rendre le contenu de l’estomac. A la base se trouvent diverses causes (p.e. intoxication par médicaments, grippe, psychosomatique).
__TROUBLES DE SOMMEIL__
__o. Avoir du mal à s’endormir ou à continuer à dormir; se réveiller trop tôt; être agité; pas avoir de sommeil tranquille (dormir sans être récupéré)__
__p. Trop de sommeil -__ Ce qui empêche le fonctionnement normal.
__AUTRES__
__q. Aspirations -__ Avaler de la nourriture ou du liquide dans les poumons.
__r. Fièvre -__ Une augmentation de la température corporelle, souvent à cause d’une infection.
__s. Hémorragie dans le canal alimentaire ou génital-urinaire -__
*__Hémorragie gastro-intestinale (GI) -__ L’hémorragie peut être claire (comme le sang rouge clair) ou embrouillé (comme les fèces de couleur foncée). Chaque hémorragie dont on a effectué un diagnostic après l’examen gastro-intestinal ou chaque présence d’hémorragie à cause d’un examen rectal ou tester la présence de sang dans les fèces.
*__Hémorragie génital-urinaire (GU) -__ Hémorragie qui a lieu quelque part dans le canal génital-urinaire. L’urine peut être foncée ou non transparente. On doit vérifier la présence de sang dans l’urine. Il est aussi possible que le sang dans l’urine du client est visible, ainsi que la présence de sang rouge clair provenant de l’urètre.
__t. Hygiène -__ Généralement mauvaise hygiène, mal soigné.
__u. Œdème périfère -__ Entassement excessif de liquide dans les pieds, les chevilles ou les jambes.
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!__Codage :__
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Encodez pour présence du problème dans les 3 derniers jours. Interrogez éventuellement la famille ou des professionnels de soins qui sont en contact avec le client.
*__0. Pas présent__
*__1. Présent, mais pas apparu les 3 derniers jours__
*__2. Apparu 1 des 3 derniers jours__
*__3. Apparu 2 des 3 derniers jours__
*__4. Apparu journellement les 3 derniers jours__

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