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!!Ulcères de pression
!!CAP Ulcères de pression
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''Un ulcère de pression résulte d'une pression permanente sur une zone cutanée déterminée et peut aller de la détérioration de l'épiderme jusqu’à l’atteinte de tissus situés en profondeur sous la peau, parmi lesquels le tissu osseux. Les ulcères de pression sont divisés en différents stades en fonction de la profondeur de la plaie et apparaissent souvent au-dessus d’une partie saillante du système osseux, en particulier le sacrum et le grand trochanter. ''
L’escarre est une altération dégénérative des tissus causée par une hypoxie résultant d’une vasoconstriction par déformation tissulaire. Cette déformation est causée par une combinaison de forces de pression et de cisaillement. (Defloor T. Universiteit Gent).
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Lorsque le patient ne présente pas d’ulcères de pression, l’objectif est de prévenir leur apparition. En cas de présence d’une lésion, l’objectif principal est la guérison des lésions. Bien qu’il ne soit malheureusement pas toujours possible d'atteindre ces objectifs, tous les efforts devront toutefois être mis en œuvre pour y parvenir.
Les causes entraînant ces forces de pression ou de cisaillement peuvent avoir :
*une origine accidentelle, liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ;
*une origine neurologique conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou de la conscience ;
*une origine plurifactorielle d’un patient polypathologique confiné au lit ou au fauteuil.
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Plus l’ulcère de pression est développé, plus la période de rétablissement risque d’être longue et pénible. Le processus de guérison de ces lésions évoluant très rapidement peut être long, consommateur de main d’œuvre et coûteux. Le système de classification qui suit est utilisé pour décrire la gravité de la détérioration cutanée.
Ils peuvent être limités à l’épiderme ou impliquer les tissus plus profonds, en allant jusqu’à l’os. Ils sont classés selon leur niveau de profondeur. On les trouve souvent au niveau d’une proéminence osseuse notamment le sacrum, le grand trochanter (partie supérieure du fémur), les talons, …
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__Stade I__ : Altération observable de la peau liée à la pression, et ce en l’absence de lésion cutanée, pouvant s’accompagner de la modification d’une ou de plusieurs des caractéristiques suivantes : température de la peau (supérieure ou inférieure à celle de la peau environnante), consistance du tissu (ferme ou molle) et sensibilité (douleur, démangeaisons). Cliniquement, les personnes à peau claire présentent une rougeur persistante dans une zone bien délimitée alors que les personnes à peau foncée présentent une zone délimitée rouge, bleue ou violacée. Des définitions antérieures reprenaient également le terme « d’érythème » (rougeur de la peau en l’absence de lésion).
En l’absence d’ulcère de pression, l’objectif est d’en prévenir l’apparition. Si un ulcère de pression est déjà présent, l’objectif est de le cicatriser ou de le fermer. Même si ces buts ne sont pas toujours atteints des efforts doivent être faits en ce sens.
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__Stade II__ : Altération partielle de l’épiderme, du derme ou des deux couches de la peau. L’ulcère est superficiel et est cliniquement caractérisé par une tache dépourvue de peau, une cloque ouverte ou un cratère peu profond.
Selon l’audit réalisé en Belgique en mai 2000 concernant 32291 patients : 21,5% sont à risque mais sans escarre, 8,3% sont à risque avec escarres, 2% ne sont pas à risque mais ont des escarres. 44% des lésions se trouvent au niveau du sacrum, 17% des lésions d’escarres concerne les talons.
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__Stade III__ : Atteinte de la peau avec dommage ou nécrose de l’épiderme ou du derme, qui peut toucher jusqu’aux fascia sous-jacents, mais qui n’atteint pas les tissus situés plus en profondeur. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants.
Plus la profondeur de l’ulcère est importante, plus longue sera la période de guérison. Le classement par stade (ci-dessous) est utilisé pour décrire la sévérité de la lésion.
Attention, il ne s’agit pas d’un ordre chronologique obligatoire ! Chez certains patients une escarre peut commencer par une phlyctène voire même une lésion en profondeur (par ex. une plaque nécrotique au talon). C’est ce que l’on appelle l’effet de cône.
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__Stade IV__ : Se caractérise par une atteinte importante, nécrose tissulaire ou détérioration des muscles, du tissu osseux ou des tissus sous-jacents (par exemple tendon, capsule articulaire). À ce stade, une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus.
!!!__Stade 1 :__ Rougeur ne disparaissant pas à la pression
Concerne 35% des plaies d’escarres recensées lors de l’audit national belge de 2000.
Modification de la peau liée à un phénomène de pression incluant des changements dans un ou plusieurs des éléments suivants : température de la peau,consistance de la peau (ferme ou molle), ou sensation (douleur, démangeaison).
L’escarre de stade 1 apparaît comme une zone définie d’érythème persistant. Rougeur persistante pour les personnes à peau claire, zone rouge, bleue ou violacée chez les personnes à peau foncée. Cette zone ne blanchit pas à la pression.
!!!__Stade 2 :__ Phlyctène ou phlyctène ouverte
7% des plaies recensées lors de l’audit national belge de l’an 2000.
Altération partielle de la peau impliquant l’épiderme et/ou le derme. L’ulcère superficiel se présente d’un point de vue clinique, comme une abrasion, une desépidermisation, une plaie ouverte ou une phlyctène fermée.
!!!__Stade 3 :__ Escarre superficielle
Concerne 37% des plaies recensées.
Altération complète de la peau incluant une lésion ou une nécrose de l’épiderme et du derme, qui peut toucher le fascia sous-jacent mais qui n’atteint pas les tissus situés plus en profondeur. L’escarre se présente comme un cratère avec ou sans atteinte des tissus environnants.
!!!__Stade 4 :__ Escarre en profondeur
21% des plaies recensées lors de l’audit de mai 2000 étaient des escarres profondes.
Altération complète de la peau avec nécrose tissulaire étendue et/ou dommages au niveau des muscles, des os ou des structures de soutien (tendons, articulations, capsules). Des fistules peuvent également être associés à un ulcère au stade 4.
Les ulcères de ce stade peuvent être liés à l’effet de cône.
L’effet de cône est la destruction en profondeur des tissus sous jacents (tendons, muscles) qui précède l’apparition de la plaie en surface ! Le débridement de cette plaie laisse apparaître une cavité profonde. L’effet de cône est lié à une pression forte et prolongée sur les plans profonds qui sont beaucoup plus fragile que la peau.
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__Stade indéfini__ : Le stade de l’ulcère de pression ne peut être déterminé car l’ulcère est recouvert de tissu nécrotique.
L’ulcère de pression est source de douleur (voir CAP Douleur) et d’inconfort mais augmente aussi le risque d’infections et donc de contaminations pouvant entraîner une augmentation de la comorbidité et de la mortalité.
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Parmi les conséquences négatives des ulcères de pression figurent entre autres la douleur et la souffrance, un risque accru d’infection ou d’infecter d’autres personnes et le décès. Le risque de mortalité d’un patient présentant un ulcère de pression est trois fois plus élevé que celui d’un patient qui en est dépourvu.
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!!!Principaux objectifs de soins
*Prévenir la survenue d’ulcère de pression en mettant en place toutes les mesures de préventions adéquates.
*Contrôler régulièrement l’état de la peau afin de détecter tout signe d’apparition d’un ulcère de pression
*Optimiser l’environnement local de la lésion ou de la peau, pour favoriser la fermeture de l’ulcère.
*Maintenir un environnement humide au niveau de la peau pour permettre le bourgeonnement.
*Traiter la lésion locale et/ou la peau adjacente afin de favoriser la guérison de l’ulcère
*Evaluer les progrès.
*Prévenir l’aggravation des ulcères de pression ou l’apparition de nouveaux ulcères de pression.
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