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!ETAPE 3: Interventions multifactorielles : Appliquez les interventions spécifiques aux facteurs de risque en présence
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Sur base des facteurs identifiés, il est possible de mettre sur pied une stratégie d'intervention individualisée. L'idéal est une approche multidisciplinaire en portant une attention particulière sur une bonne coordination de manière à ce que les interventions spécifiques à l'une ou l'autre discipline concordent entre elles et que l'on puisse conserver un aperçu général du problème. Il est impératif d'entretenir une excellente communication et collaboration entre les différentes disciplines. À cette étape aussi, il est crucial de constater les problèmes, de les signaler et d'orienter les personnes âgées vers d'autres disciplines si cela s'avère nécessaire.
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Quelles interventions pour quel facteur de risque ?
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*1. Troubles de la mobilité
**Les interventions requises pour ces troubles sont principalement exécutées par un kinésithérapeute ou un ergothérapeute, sur prescription du médecin. Certaines interventions se situent à l'intersection de plusieurs disciplines. Certaines méthodes visant à améliorer l’équilibre et la mobilité peuvent être appliquées au quotidien (par exemple, en marchant vers les toilettes).
***Pour toutes les disciplines, signalez les troubles décelés au médecin. Celui-ci peut prescrire un programme d’exercices auprès d’un kinésithérapeute, tenant compte de la procédure des pathologies F (nomenclature, voir annexe).
***Si vous être kinésithérapeute, établissez un programme d’exercices (voir document en annexe) en tenant compte du patient. Laissez-le choisir entre des exercices en groupe ou individuels ; considérez ses idées personnelles, ses limites et ses motivations.
***Pour toutes les disciplines, encouragez le patient à participer à un programme d’exercices (de manière permanente). Discutez ensemble de ses idées et limites personnelles et insistez sur les effets positifs de la pratique d’un exercice tels que pouvoir à nouveau se promener, conserver son indépendance et accroître la confiance en soi. Impliquez-y la famille et expliquez l’intérêt de suivre assidûment la thérapie.
***Si vous êtes kinésithérapeute, envisagez l’utilité d’un dispositif d’aide. Si la personne âgée a avantage à utiliser de matériel d’aide, procurez-lui des informations sur les magasins ou les organismes où elle peut en acquérir ou en louer et voyez :
****Quel dispositif d’aide est le plus approprié ?
****Si ce matériel est utilisé correctement.
****Comment encourager, motiver la personne à l’utiliser (en dépassant les idées, les limites et obstacles personnels).
***Pour toutes les disciplines, encouragez l'emploi d'un dispositif d’aide adapté.
***Pour toutes les disciplines, encouragez un patient en chaise roulante à continuer de se pousser, dans la mesure du possible. Pour y parvenir, le patient doit avant tout se sentir bien lorsqu’il est assis dans le fauteuil, ses pieds doivent pouvoir toucher le sol, et il doit pouvoir atteindre la roue et les freins à l’aide d’un bras au moins.
***Pour toutes les disciplines, redressez le client régulièrement dans son fauteuil, surtout s'il a tendance à s'enfoncer dedans. Laissez-lui l’occasion de se redresser et de récupérer son équilibre lui-même de manière à ce qu’il puisse s’asseoir sans s’appuyer contre le dossier ou sur les accoudoirs.
***Motivez-le (toutes les disciplines) à mouvoir son corps davantage et éventuellement à participer à un programme d'activités physique (30 minutes par jour, progressivement) telles que : La marche, le jardinage, le vélo, le Tai Chi… Faites un rapport sur les activités pratiquées.
*2. Troubles de la vue
**Les infirmiers/infirmières et les médecins jouent un rôle important dans la détection de problèmes d'acuité visuelle. Lorsque ces problèmes apparaissent, il est possible qu’ils affectent tant la perception de la profondeur que la sensibilité aux contrastes. Le type d’intervention à effectuer dépend du problème dont il est question (cataracte, glaucome, rétinopathie diabétique, lunettes mal adaptées, l’ignorance d'une zone du champ de vision...).
***Faites rapport (toutes les disciplines) au médecin de tous des troubles constatés (problèmes à la lecture, en regardant la télévision). Celui-ci peut éventuellement orienter le patient vers un oculiste. 70% des troubles peuvent ainsi, moyennant des interventions relativement simples, être solutionnés (ex: traitement de la cataracte ou glaucome, lunettes adaptées...).
***Conseillez (toutes les disciplines) au patient d’effectuer un contrôle chez l’oculiste au moins une fois par an.
***Avertissez (toutes les disciplines) le patient du danger que peut comporter des lunettes double foyers lorsqu’elles le gêne. Conseillez-lui d’en parler à l’oculiste.
***Lorsque le patient présente un champ de vision amoindri, disposez (toutes les disciplines, surtout les infirmiers/infirmières) le matériel de manière à ce qu'il puisse le voir.
***Apprenez (toutes les disciplines) au patient à s'orienter dans son environnement et n’oubliez pas ce qu’il est ce qu’il est susceptible. Utilisez des indications visuelles comme repères et outil d’aide à l’orientation.
*3. Problèmes cognitifs
**Les interventions liées à ces problèmes sont principalement prises en charge par les médecins et le personnel infirmier.
***Si vous êtes médecin ou infirmier / infirmière (> en collaboration avec le médecin), établissez les causes des problèmes cognitifs (ex: délirium, médicaments...). Traitez ces causes.
***Essayer d'introduire des activités physiques (si vous faites partie du personnel infirmier). Veillez par exemple à ce que le patient puisse aider à des tâches utiles de manière à le maintenir actif.
***Évitez (si vous être infirmier/infirmière) que le client ne se comporte dangereusement à cause de besoin(s) tel(s) que la soif, la faim, la douleur, aller aux toilettes. Prêtez attention à ces besoins.
***Veillez (toutes les disciplines) à ce que le client reste actif et mobile, et améliore son équilibre (cf. troubles de l'équilibre). Un patient présentant un trouble cognitif est moins à même d’apprendre des exercices et apprend moins vite à se servir de dispositif d’aide pour la mobilité, mais peut progresser moyennant de nombreux exercices et rappels. Essayez de connaître les activités qu’il aimait faire auparavant car il est probable qu’il réagisse bien aux activités déjà pratiquées.
*4. Hypotension orthostatique
**Le traitement de ces troubles est à l'intersection de plusieurs disciplines. Le médecin doit traiter les causes alors que le personnel infirmier, les kinésithérapeutes et ergothérapeutes peuvent surtout prodiguer de nombreux conseils et recommandations.
***Faites rapport (toutes les disciplines) au médecin de tous des troubles constatés et conseillez le patient de passer des examens complémentaires.
***Si possible, dressez un diagnostic étiologique (médecin). Considérez ici :
****Les modifications de l’hydratation et de la rétention de sel.
****La prise de certains médicaments (passez-les en revue !): antidépresseurs, médicaments pour le cœur ou contre l’hypertension peuvent contribuer à l’hypotension.
****La présence de certaines affections telles que Parkinson.
***Traitez (médecin) les causes sous-jacentes.
***Émettez des conseils (toutes les disciplines) et mettez-les en application :
****Surélever la tête de lit.
****Utiliser les chevilles/poignets, serrer les mains avant de se mettre debout.
****Se lever doucement du lit, en commençant par s'asseoir sur le bord et ensuite se lever lentement. Lorsque vous dispensez les soins, tenez-en compte ; aidez le patient à se lever et laissez-lui suffisamment de temps pour retrouver son équilibre.
****Évitez les mouvements brutaux, une température ambiante trop élevée et une position couchée prolongée.
****Encouragez le port de bas de contention.
****Conseillez d’éviter les repas très riches. Il est préférable de prendre plus souvent des repas moins riches.
***Si le diagnostic « d'hypotension orthostatique » ne peut être établi, ces conseil/recommandations peuvent également être utilisées avec des patients qui souffrent de vertiges en se levant.
***Médecins, dirigez le patient vers un interne si un traitement conservateur n’offre aucune amélioration.
*5. Médication
**Lorsqu’il est question de polymédication ou de médicaments à risque, il convient d’attirer l’attention du personnel infirmier et des médecins sur ce point.
***Réévaluez (médecin) de façon critique le schéma médicamenteux et arrêtez ou réduisez, si possible, la dose de certains médicaments. Voyez si les effets négatifs sont minimisés. Prenez éventuellement contact avec le gériatre et/ou le pharmacien pour obtenir des informations complémentaires.
***Médecins et personnel infirmier, informez le client quand à l’influence de certains médicaments sur le risque de chute (cf. médication à risque).
***Encouragez (personnel infirmier) le patient à revoir son schéma médicamenteux régulièrement avec le médecin.
***Encouragez le patient (personnel infirmier) à prendre les médicaments correctement et à respecter la prescription.
*6.Problèmes au(x) pied(s) et chaussures à risque
***Faites rapport (toutes les disciplines) au médecin de tous des troubles constatés et envoyez-lui le patient.
***Conseillez le patient (toutes les disciplines) sur les bonnes chaussures à porter si cela s’avère nécessaire : des chaussures qui enveloppent le pied en entier, avec des semelles rigides, plates et présentant un relief.
***Envoyez le patient consulter un chirurgien orthopédique et / ou un podologue pour certains problèmes tels que points de pression, blessures ouvertes, diabètes avec attaque de la sensibilité profonde.
*7.Peur de chuter
**Lorsque la peur de chuter est établie, il convient d’identifier les situations où cette angoisse peut apparaître. Cela peut se faire à l’aide du test "Falls Efficacy Scale International" (à télécharger sur www.valpreventie.be), outil pouvant être utilisé par chaque discipline. Les domaines problématiques spécifiques peuvent ainsi être identifiés et les interventions s’adapter aux problèmes décelés.
***Informez le patient (toutes les disciplines) quant aux facteurs de risque de chute. Insistez sur le fait qu’il peut prévenir les facteurs de risque. Dites-lui que les chutes ne sont pas des conséquences de son vieillissement.
***Informez le patient (toutes les disciplines) et sa famille sur le dispositif d’alarme personnel.
***Pour toutes les disciplines, encouragez l'emploi d'un dispositif d’aide adapté.
***Apprenez au patient (toutes les disciplines) à se relever après une chute (réf. www.valpreventie.be).
*8.Chutes
***Après une chute, traitez les problèmes de santé directs (toutes les disciplines) et parcourez les facteurs de risque mentionnés ci-dessus afin d'améliorer le plan de santé.
***Établissez (personnel infirmier) un rapport sur l’accident.
***Effectuez une comparaison des fonctions vitales (personnel infirmier) avant et après la chute et faites-en rapport au médecin.
***Observez le patient et contactez le médecin en cas de :
****Altération des fonctions vitales
****Possible déshydratation ou infection
****Altération des fonctions mentales
****Altération des fonctions motrices
****Incapacité à reprendre les activités
****Lésions
****Modifications dans la médication, dans le dosage ou de l'heure de l'administration des médicaments
***Élargissez éventuellement le plan de soins avec une surveillance supplémentaire ou avec un programme de contrôle visant à aider le patient à récupérer son niveau d'activité antérieur. Le plan de soins doit permettre au patient de reprendre confiance et proposer une solution aux problèmes éventuels en relation avec la/les chute(s) et aux blessures que le patient a subi lors de l'accident.
***Voyez s’il est nécessaire de combattre un déclin fonctionnel du à la chute. Les blessures et un faible taux d'activité dus à une maladie ou à l'angoisse de tomber sont des facteurs qui peuvent mener au déclin fonctionnel.
*9.Problèmes cardiaques, maladies neurologiques et métaboliques
***Signalez les troubles constatés au médecin. Celui-ci est à même de mener un examen complémentaire, traiter lui-même ou orienter (interniste ou cardiologue) si nécessaire.
**Troubles neurologiques / métaboliques :
****Diagnostiquez et traitez les causes sous-jacentes (par exemple, démence, diabètes, polyneuropathie (carence en vitamine B12)).
****Diminution de la médication qui entrave la cognition (ex : anticholinergiques)
****Kinésithérapie pour exercer la marche, l’équilibre et la force musculaire
****Augmentation de l’input proprioceptif (ex.: dispositif d’aide adéquat, bonnes chaussures)
**Problèmes cardiologiques :
****Renvoi vers un cardiologue
*10.Réduction du risque de fractures
***10 % à 15 % environ des chutes chez les personnes âgées mènent à des lésions y compris les fractures de la hanche (1-2 %) et les autres factures (3-5 %).
***Afin de limiter le risque de fracture chez les personnes âgées, il convient toujours de vérifier (médecin) si la personne prend assez de calcium et de vitamine D. Chez la plupart des personnes âgées, il existe un manque combiné de calcium et de vitamine D et des suppléments doivent être apportés (quotidiennement 800 IE vitamine D et 1000-1200 mg calcium).
***Vu qu’il s’agit d’une population à haut risque, l'attention doit être suffisamment attirée sur la détection d'ostéoporose. Ainsi, une densitométrie osseuse (via dual-energy x-ray absorptiometry, DXA) est nécessaire et utile pour les personnes âgées avec un problème de chute (médecin). En plus des fractures périphériques (comme les fractures de la hanche), les fractures vertébrales croissent avec l’ostéoporose. Contrairement aux fractures périphériques, les fractures vertébrales à un âge avancé sont cependant souvent asymptomatiques et sont donc souvent détectables uniquement par une radiographie ciblée.
***Si le diagnostic d'ostéoporose est confirmé, un traitement médicamenteux adéquat est indispensable (médecin), par exemple un bisphosphonate ou ranélate de strontium ainsi que de la vitamine D et du calcium.
***Le port d'un dispositif de protection de la hanche peut être envisagé chez des patients pour lesquels il y a une garantie d'une bonne compliance. Dans la littérature, il n'existe pas de consensus concernant l'efficacité des protections de la hanche.
*11. Mesures afin d'éviter la limitation de liberté
**La prévention des chutes est de loin la raison la plus citée pour l'utilisation de la contention physique (liens poignets et chevilles, vestes, sangles, ceinture suédoise, ...). D'après différentes études, il semble cependant que la contention physique n’est pas du tout efficace dans la prévention des chutes. En outre, elle a des conséquences négatives tant sur le plan physique (décubitus, incontinence, perte de masse musculaire, déshydratation,…) que sur le plan psychique (isolation sociale, dépression,…). La contention physique doit donc être un moyen de dernier choix. Un patient peut être maintenu que lorsqu'il n'y a aucune alternative et quand sa sécurité et/ou celle des autres est mise en danger. Bien que l'utilisation de barrières de lit soit justifiée chez certaines personnes âgées (par exemple, la personne âgée demande à ce que les barrières soient surélevées pendant la nuit afin d'augmenter son sentiment de sécurité et de stabilité), l'utilisation de celles-ci chez des personnes âgées avec des troubles cognitifs et un comportement agité est à éviter. Etant donné que l’on est a priori pas en mesure de comprendre le but des barrières, on les considérera la plupart du temps comme une entrave, par laquelle le risque de chutes et de lésions peut augmenter. Le risque d'accidents augmente lorsque les barrières sont mal montées ou mal conçues, combinées avec d'autres moyens de contention.
**Lorsque l'on décide de recourir aux moyens de contention, les éléments suivants sont essentiels (toutes les disciplines):
***Lors de contention physique, une surveillance accrue est nécessaire. Cette considération doit être accordée:
****aux paramètres vitaux;
****aux mouvements, aux sensations et au débit sanguin;
****à la situation psychosociale.
***Choisissez un matériel de contention adapté à la gravité de la situation.
***Vérifiez si le matériel est posé de manière correcte et sûre.
***Veillez à un confort maximal.
***Vérifiez si le système d'alarme est disponible pour le patient.
***La limitation de liberté doit être maintenue le moins longtemps possible.
***Le besoin de limitation de liberté doit être évalué régulièrement.
**Les professionnels de santé doivent toujours rechercher les facteurs sous-jacents déclenchant le comportement qui nécessite une contention.
!ETAPE 4: Transfert des informations à la sortie
La dernière étape à suivre est la bonne transmission des informations vers l’institution de soins à domicile, un centre de revalidation ou une maison de repos. Il est indispensable qu'à la sortie toutes les informations en lien avec la problématique de chute soient communiquées dans le document de sortie.
Dans ce document, il doit être indiqué:
*Si un risque de chute accru existe chez le patient et pourquoi;
*Si le patient est déjà tombé ou non durant l'hospitalisation et quel en était la cause;
*Les résultats du traitement prescrit et les interventions.
La recherche auprès des populations gériatriques met en évidence que parmi la plupart des populations gériatriques, il est recommandé de prévoir pour les personnes âgées présentant un risque de chute élevé une évaluation approfondie du risque de chute ainsi qu’une revalidation à domicile après la sortie de l'hôpital. La revalidation à domicile consiste en des soins infirmiers, une ergothérapie, une kinésithérapie sous surveillance médicale. Dans ce contexte, nous vous renvoyons également aux directives pratiques "Prévention de chute chez les personnes âgées habitant à domicile avec un risque accru".

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